Приложение N 3. Анкета участника открытого конкурса

Приложение N 3 к Положению о

проведении открытого конкурса по

отбору оператора автоматизированной

системы учета и оплаты проезда в

общественном транспорте

муниципальных маршрутов

регулярных перевозок на территории

муниципального образования

города Черкесска

Анкета
участника открытого конкурса

Участники открытого конкурса, имеющие статус юридического лица или индивидуального предпринимателя, заполняют соответствующую форму сведений, приведенную ниже.

Основные сведения о предприятии

1.	Данные по состоянию на:	"___" ______ 20___ г.
2.	Полное наименование предприятия
3.	Сокращенное наименование предприятия
4.	Дата регистрации и регистр. N	"_____" г. рег. N
5.	Место регистрации (населенный пункт)
6.	Орган регистрации
7.	Юридический адрес	(индекс)
8.	Фактический адрес	(индекс)
9.	Телефон, факс	(код города) 8...		(факс)		(телефоны)
10.	Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)
11.	Главный инженер или первый зам. руководителя (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)
12.	Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество, телефон)
13.	Реквизиты предприятия	ИНН			БИК
14.	Имеет ли фирма филиалы или дочерние предприятия?	Количество филиалов* ____			Количество дочерних предприятий** ____
15.	Является ли предприятие дочерним?
	Наименование головного предприятия
	Юридический адрес головного предприятия	(индекс)

___________________________________

               (подпись, М.П.)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)

Сведения об индивидуальном предпринимателе

N п/п	Наименование	Сведения об индивидуальном предпринимателе (заполняется поставщиком)
1.	Фамилия, имя, отчество
1.	Гражданство
1.	Удостоверение личности: 1. наименование, 2. серия и номер, 3. кем и когда выдано	1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________
1.	Место постоянной и временной (при наличии) регистрации (наименование государства, почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)	Постоянная регистрация: Временная регистрация:
1.	Высшее образование (наименование высшего учебного заведения, год окончания, полученная специальность)
1.	Место постоянного жительства (наименование государства, почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
1.	ИНН
1.	Документ, подтверждающий право на занятие предпринимательской деятельностью (при наличии): 1. наименование 2. серия и номер 3. кем и когда выдан	1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________
1.	Контактные телефоны (с указанием кода страны и города)
1.	Факс (с указанием страны и города)
1.	Адрес электронной почты

____________________________________

               (подпись, М.П.)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)