Приложение N 1. Типовая форма заявления "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на детей в возрасте от трёх до семи лет включительно"

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной выплаты, назначаемой на детей

в возрасте от трёх до семи лет включительно"

Типовая форма заявления "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на детей в возрасте от трёх до семи лет включительно"

В _____________________________ _______________________________ от ____________________________

Прошу предоставить назначение и выплату ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на детей в возрасте от трёх до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах*2	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

*1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

*2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным приложением N 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от ___________ N ________.

*3 Первой строкой указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата "__" __________ 20___ г.

Подпись заявителя ______________

------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление о назначении гр. ________________________________

                                       (ФИО заявителя)

________________________________________________________

                   (указать вид выплаты)

принято "___" _______ 202__ г.

Заявление зарегистрировано под N ______________

_______________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

_______________________________ (подпись специалиста)

контактный тел. ___________________________