Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 июня 2020 г. N 414-п

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки по обеспечению
жильем ветеранов, инвалидов и
семей, имеющих детей-инвалидов,
нуждающихся в улучшении
жилищных условий

	В ____________________________________
	(наименование органа местного самоуправления)
	от ___________________________________
	_____________________________________
	(фамилия, имя отчество)
	зарегистрированного по месту жительства по адресу:
	_____________________________________
	_____________________________________
	_____________________________________
	адрес электронной почты: _____________________________________
	документ, удостоверяющий личность
	_____________________________________
	_____________________________________
	_____________________________________
	(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
	СНИЛС ______________________________
	контактный телефон: _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении социальной выплаты на приобретение

                   (строительство) жилого помещения

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

социальную выплату на приобретение (строительство) жилого помещения.

     В соответствии с ___________________________________________________

                         (наименование нормативного правового акта)

отношусь к категории ____________________________________________________

                       (категория граждан, имеющих право на улучшение

                              жилищных условий за счет средств

                                   федерального бюджета)

согласно удостоверению (справке) серии _____________ N__________________,

выдан _____________________________________, дата выдачи _______________.

     1. На  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  состою

(не состою) с ___________________________________________________________

                     (дата принятия на учет (число, месяц, год)

в _______________________________________________________________________

   (указать каким органом принят на учет нуждающихся в жилых помещениях)

     2.  На  учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях не состою. В

целях   получения  социальной  выплаты  на  приобретение  (строительство)

жилого  помещения  прошу  признать  меня  нуждающимся (-ейся) в улучшении

жилищных условий по следующему основанию (выделить нужное):

     -  не  являюсь  нанимателем жилых помещений по договорам социального

найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

использования  или  членом  семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального  найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального  использования  либо собственником жилых помещений или членом

семьи собственника жилого помещения;

     -  являюсь  нанимателем  жилых  помещений  по  договорам социального

найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

использования  или  членом  семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального  найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального  использования  либо собственником жилых помещений или членом

семьи  собственника  жилого помещения и обеспеченны общей площадью жилого

помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи

_________________________________________________________________________

             (указать площадь занимаемых жилых помещений

_________________________________________________________________________

            с количеством зарегистрированных в них граждан);

     -  проживаю  в  помещении,  не  отвечающем  установленным  для жилых

помещений требованиям;

     орган, принявший данное решение: ___________________________________

     -  являюсь  нанимателем  жилого  помещения  по  договору социального

найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда  социального

использования,  членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по договору

социального  найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального  использования  или  собственником  жилого  помещения, членом

семьи  собственника  жилого  помещения,  проживающим  в квартире, занятой

несколькими семьями:

_________________________________________________________________________

  (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной,

                           страдающий тяжелой

_________________________________________________________________________

 формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним

                      в одной квартире невозможно)

_________________________________________________________________________

не имею иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма

или принадлежащего на праве собственности.

     Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ______________

_________________________________________________________________________

          (указывается основание для вселения в жилое помещение,

                 а в случае проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

         государственного или муниципального жилищного фонда -

                        наименование наймодателя)

     Совместно  со  мной  в  данном  жилом  помещении зарегистрированы по

месту жительства следующие граждане:

     1. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Имею    право    на  предоставление  жилого  помещения  по  договору

социального найма во внеочередном порядке на основании __________________

                                                 (наименование документа)

серия _______________ N ____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи ___________.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (наименование  и номер

документа, кем и когда выдан):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Достоверность  и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и

содержащихся в представленных мной документах, подтверждаю.

     С    условиями  получения  и  использования  социальной  выплаты  на

приобретение  (строительство) жилого помещения ознакомлен (-а) и обязуюсь

их выполнять.

     Уведомления   о  принимаемых  решениях  в  ходе  предоставления  мне

социальной  выплаты  направить  в  мой  адрес  следующим способом (нужное

подчеркнуть):

     1.    Посредством   почтового  отправления  на  адрес,  указанный  в

заявлении.

     2. Посредством МФЦ.

     3. На электронный адрес, указанный в заявлении.

     Настоящим  заявлением  даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы,  размещение  на  официальном  сайте, а также

запрашивать    информацию  и  необходимые  документы)  моих  персональных

данных,    содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью  организации

предоставления  социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого

помещения.

     Дата начала обработки персональных данных ______________________. Об

ответственности  за  достоверность  представленных  сведений предупрежден

(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

________________________     _______________________     ________________

  (подпись заявителя,         (расшифровка подписи)          (дата)

представителя заявителя)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________________     ___________________     ________________

 (фамилия, имя, отчество)            (должность)            (подпись)

Дата ________________ входящий номер заявления _______________