Приложение

Утверждено
решением Совета депутатов
городского округа Серпухов
Московской области
от 18.06.2020 N 158/20

"Приложение N 3
к Порядку проведения осмотров
зданий, сооружений и выдачи
рекомендаций об устранении
выявленных в ходе таких осмотров
нарушений на территории
муниципального образования
"Городской округ Серпухов
Московской области"

     Администрация городского округа Серпухов Московской области

    (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

                     Акт осмотра здания, сооружения

N           _______________________________________ "__"_________ 20__ г.

(порядковый   (место проведения осмотра здания,   дата проведения осмотра

номер акта)              сооружения)

     Настоящий акт составлен по результатам проведения  осмотра   здания,

сооружения с участием членов постоянной  межведомственной   комиссии   по

проведению осмотров зданий,   сооружений   и   выдачи   рекомендаций   об

устранении выявленных в ходе таких  осмотров   нарушений   на  территории

муниципального образования "Городской округ Серпухов Московской области",

утвержденной постановлением Главы городского округа   Серпухов от _______

N _______, в составе: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, место работы)

     и привлечённых лиц в составе:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, место работы)

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается дата и номер заявления о проведении осмотра, Ф.И.О. лица,

                 подавшего заявление о проведении осмотра)

     проведен осмотр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование объекта, его адрес, кадастровый номер (при наличии),

        адрес земельного участка, в границе которого расположено

         здание, сооружение (кадастровый номер земельного

                         участка (при наличии)

     Объект осмотра имеет следующие   характеристики   (указываются   при

наличии сведений):

     назначение: _______________________________________________________;

     общая площадь: ____________________________________________________;

     этажность:_________________________________________________________;

     группа капитальности: _____________________________________________;

     год постройки: ____________________________________________________;

     год выполненного последнего капитального ремонта или  реконструкции:

________________________________________________________________________.

     В присутствии:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

                   или его уполномоченного представителя)

     При осмотре установлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние  объекта   осмотра;

в случае  выявленных   нарушений   указываются   нормативные   документы,

требования    которых   нарушены,   нарушения   требования    технических

регламентов, проектной  документации,   вид   нарушения,   кем   допущено

нарушение, ответственность, предусмотренная за данное нарушение)

     Приложения к акту:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

   Подписи членов постоянной   межведомственной   комиссии,   проводивших

осмотр:

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

     С актом ознакомлен:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лицо, ответственное за эксплуатацию здания,  сооружения,   или   его

уполномоченный представитель:

__________________________ _________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

     Копию акта получил:

__________________________ _________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (отметка о направлении посредством почтовой связи)

".