Приложение N 3. Направление на патолого-анатомическое исследование умершего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 26.06.2020 N 962

       Направление на патолого-анатомическое исследование умершего

1. Наименование организации _____________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________

4. Отделение ____________________________________________________________

5. Дата и время поступления _____________________________________________

6. Дата и время смерти __________________________________________________

7. Пол: муж. - 1, жен. - 2

8. Дата рождения: число ___________ месяц ___________ год _______________

9. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Местность: городская - 1, сельская - 2

11. Клинический диагноз:

а) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) осложнения основного заболевания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания/состояния: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Имеются/имелись ли у умершего заболевания:

A) педикулез: да - 1, нет - 2

Б) ВИЧ-инфекция: да - 1, нет - 2

B) гепатиты А, В, С, Д, Е: да - 1, нет - 2 Г) туберкулез: да - 1, нет - 2

Д) COVID-19: да - 1, нет - 2 Е) сифилис (RW): да - 1, нет - 2

Дата направления

ФИО и должность ответственного лица

Подпись