Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                              Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

                                  Председателю  комиссии  по рассмотрению

                                  вопросов,   связанных    с    внесением

                                  изменений в генеральный план, в правила

                                  землепользования  и     застройки    на

                                  территории     Бондарского   сельсовета

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                        форма ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                       проживания, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования    земельного  участка/объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть).

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. вид разрешенного использования _______________________________;

     1.2. площадь земельного участка ___________ кв. м;

     1.3. вид права, на котором используется земельный участок _________;

     1.4. ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.5.    реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок: _________________________________

________________________________________________________________________;

            (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.6. кадастровый номер ____________________________________________;

     1.6. адрес ________________________________________________________.

                     (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. кадастровый номер ____________________________________________;

     2.2. назначение ___________________________________________________;

     2.3. площадь ______________________________________________________;

     2.4. этажность _____________________________________________________

     3.  Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования

и застройки ____________________________________________________________.

                      (наименование территориальной зоны)

4. Условно разрешенный вид использования ________________________________

указать условно разрешенный вид использования земельного участка /объекта

капитального строительства на который испрашивается разрешение

Приложенные документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Информацию   о  результате   предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить следующим способом: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    почтовым отправлением, результат выдать в Администрации указать

           наименование муниципального образования, в МФЦ,

(указать нужное)

Об  обязанности  нести  расходы,  связанные  с организацией и проведением

публичных слушаний  по  вопросам  предоставления  разрешения  на  условно

разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального

строительства, проинформирован.

________________                          _______________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

*Примечание.  За  полноту  и  достоверность предоставленных  в  заявлении

сведений несет ответственность заявитель.