Приложение N 2. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований в сфере жилищных отношений

Приложение N 2
к административному регламенту
осуществления муниципального жилищного
контроля на территории города Брянска,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации

Акт N _____
проверки соблюдения гражданами обязательных требований в сфере жилищных отношений
____________________________________________________________________
(наименование органа муниципального жилищного контроля)

__________________________                     "___" ____________ 20__ г.

 {место составления акта)                       (дата составления акта)

__________________________

 (время составления акта)

"___" _____________ 20__ г. по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

на основании распоряжения:

_________________________________________________________________________

    (наименование органа муниципального жилищного контроля, реквизиты

            распоряжения (дата, номер) о проведении проверки)

проведена

_________________________________________________________________________

                       (документарная или выездная)

проверка в отношении ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество проверяемого гражданина)

зарегистрированного по адресу места жительства: _________________________

Продолжительность проверки: с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Настоящий акт составлен проводившим (ми)  проверку должностным (ми) лицом

(лицами)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, должность должностного

          лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

при участии _____________________________________________________________

          (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, место работы,

              должность эксперта, представителя экспертной организации

            (заполняется в случае их привлечения к проведению проверки))

Перед  началом  проведения проверки  с  копией  распоряжения о проведении

проверки ознакомлен(а): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (подпись проверяемого гражданина, а в случае отказа в подписании -

     указание на факт ознакомления и отказ в удостоверении этого факта

                               подписью)

При проведении проверки присутствовал (и): ______________________________

    (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество проверяемого

                       гражданина, иных лиц)

В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):

/-\

\-/ выявлено нарушение обязательных требований: ________________________,

       (подробно описать характер нарушения обязательных требований,

          время его совершения (при возможности его определения);

                   указать лиц, допустивших нарушения)

/-\

\-/ выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

от "__" ____________ 20__ г. N ___________,

обязывающего ____________________________________________________________

                     (изложить обязывающую часть предписания)

выразившийся в: _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"

/-\

\-/ осмотр

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ обмеры

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ фотофиксация

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ видеофиксация

_________________________________________________________________________

      (указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,

                     оборудование, иные объекты)

/-\

\-/ обмеры, .: фото- и видеофиксация не производились.

Прилагаемые документы: __________________________________________________

                        (указать наименование прилагаемых документов (при

                                 наличии)и количество листов)

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

__________________________   ____________________________________________

        (подпись)                        (расшифровка подписи)

Подписи, лиц (а), участвовавших(его) в проведении проверки:

__________________________   ____________________________________________

        (подпись)                        (расшифровка подписи)

С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________ _______________________________________

(подпись проверяемого гражданина)         (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):

/-\

\-/ в ознакомлении с актом проверки;

/-\

\-/ в получении экземпляра акта проверки.

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

__________________________   ____________________________________________

        (подпись)                        (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела муниципального жилищного контроля управления муниципального контроля

И.В. Грибун

Начальник управления муниципального контроля

Т.Н. Цыганок

Заместитель Главы городской администрации

С.В. Хоменков