Приложение 5

Приложение 5
к Приказу министерства труда,
занятости и миграционной
политики Самарской области
от 26.06.2020 N 189-п

Карточка
персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

от "___" ____________ 20__ г. N _______
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _______________________________________________
Дата рождения "__" _________ 19__ г.	Возраст		_____________	Пол	___________________
			(полных лет)
Гражданство _______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________
		(наименование документа)
серия _______ номер ________________ дата выдачи "____" ______________ 20____ г.
кем выдан _________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Номер контактного телефона _________________________________________________________________
Образование (нужное подчеркнуть):
основное общее среднее профессиональное (начальное профессиональное) среднее общее высшее профессиональное (бакалавриат, специалитет, магистратура)
Наименование образовательной организации, год окончания _______________________________________
___________________________________________________________________________________________
Профессия (специальность), квалификация _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы _______________________
___________________________________________________________________________________________
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы _________________
___________________________________________________________________________________________
Категория занятости _________________________________________________________________________
Причина незанятости ________________________________________________________________________
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана ________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
"___" ____________ 20___ г. N ___________
Государственная услуга предоставлена "____" _______ 20__ г. в целях (нужное подчеркнуть):
выбора сферы деятельности профессии (специальности) трудоустройства профессионального самоопределения выбора оптимального вида занятости развития профессиональной карьеры прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Работник государственного учреждения службы занятости населения	____________	___________	___________
"___" ____________ 20__ г.	(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)