Приложение N 19. Заявление - согласие гражданина на назначение его членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 19
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении дополнительных
выборов депутатов Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва в Избирательную комиссию Республики
Тыва, окружные избирательные комиссии

                                Кандидату, зарегистрированному  кандидату

                                ________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                руководителю  избирательного объединения

                                _________________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

                                 от гражданина

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата

                                 в родительном падеже, место жительства,

                                   паспортные данные, дата рождения)

Заявление

Даю  согласие  кандидату, зарегистрированному  кандидату ________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

либо избирательному объединению _________________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

на назначение меня членом _______________________________________________

                                (указать соответствующую комиссию)

с  правом  совещательного  голоса  на  дополнительных  выборах  депутатов

Верховного Хурала (парламента) Республики Тыва.

О себе сообщаю следующие сведения:_______________________________________

_________________________________________________________________________

   (Я, фамилия, имя, отчество, родился(ась) (день, месяц, год); адрес

места  жительства  (наименование  субъекта  Российской  Федерации, город,

район, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира); паспорт (или

документ, заменяющий  паспорт  гражданина), серия, номер  и  дата выдачи,

наименование   или   код   органа,   выдавшего   документ;   гражданство;

образование; основное место  работы или службы, занимаемая должность (или

род занятий); контактный телефон).

      Подтверждаю, что в соответствии  со статьей 29 Федерального  закона

"Об  основных   гарантиях   избирательных   прав   и   права  на  участие

в референдуме  граждан  Российской  Федерации"  не  имею  ограничений, не

совместимых   со   статусом   члена   избирательной   комиссии  с  правом

совещательного голоса.

                                                _________________________

                                                        (подпись)

                                                _________________________

                                                         (дата)