Приложение N 17. Заявление о назначении членов избирательных комиссий с правом совещательного голоса

Приложение N 17
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении дополнительных
выборов депутатов Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва в Избирательную комиссию Республики
Тыва, окружные избирательные комиссии

                                  В окружную избирательную комиссию

                                  избирательного округа N ____ по выборам

                                  депутата Верховного Хурала (парламента)

                                  Республики Тыва

                                  от кандидата

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество выдвинутого

                                         лица в родительном падеже)

Заявление

     В соответствии с  пунктом  20  статьи  29  Федерального   закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации" я, _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения ______ ______________ _______ года, выдвинутый кандидатом в

              (дата)    (месяц)      (год)

     в депутаты Верховного Хурала (парламента) Республики Тыва,  назначаю

членом __________________________________________ с правом совещательного

  (наименование избирательной комиссии, номер избирательного участка)

голоса ________________________________, гражданство ___________________,

         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____ ___________ _______, адрес места жительства __________

             (день)  (месяц)    (год)

_________________________________________________________________________

                     (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

_________________________________________________________________________

                     (вид документа, серия и номер)

_________________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________.

                        N  контактных телефонов)

                 _____________ _____________________

                   (подпись)   (инициалы, фамилия)