Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению единовременной

компенсации гражданам за вред, нанесенный здоровью

вследствие чернобыльской катастрофы

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее - территориальное отделение) по

                           ______________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (ФИО начальника территориального отделения)

                           от __________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон _____________________________

                           e-mail: _______________________________

                               Заявление

Прошу предоставить государственную услугу

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________ ________________ ____________________

     Ф.И.О. заявителя             подпись             дата

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________