Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению ежегодной компенсации

гражданам за вред, нанесенный

здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

                           Начальнику территориального отделения краевого

                           государственного казенного учреждения

                           Управление социальной защиты населения"

                           (далее -территориальное отделение) по

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (ФИО начальника территориального отделения)

                           от __________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон _____________________________

                           e-mail: _______________________________

                              Заявление

Прошу предоставить государственную услугу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

Компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     Обязуюсь  сообщать  в  территориальное отделение об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  предоставления  сохраненного среднего заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________ ________________ ____________________

    Ф.И.О. заявителя              подпись              дата

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________"