Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку и условиям организации
отдыха (за исключением организации
отдыха детей в каникулярное
время) и оздоровления детей
(при наличии медицинских показаний
санаторно-курортного лечения
детей, в том числе в амбулаторных
условиях (амбулаторно-курортное
лечение) в организациях отдыха
детей и их оздоровления, санаторно-курортных
организациях, подведомственных
министерству труда и социального
развития Краснодарского края,
в которой участвуют управления
социальной защиты населения
министерства труда и социального
развития Краснодарского края
в муниципальных образованиях

                                     _______________________________

                                         Наименование управления

                                     _______________________________

                                            Ф.И.О. заявителя

                                     документ,

                                     удостоверяющий личность

                                     _______________________________

                                     выдан _________________________

                                     _______________________________

                                     почтовый адрес ________________

                                     _______________________________

                                     тел. (обязательно) ____________

Заявление

   Прошу направить в организацию отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортную организацию, подведомственную министерству труда и

социального развития Краснодарского края (далее - учреждение,

подведомственное министерству)

   (выбрать один вид оздоровления и отдыха ребенка из предложенного,

                       нужное подчеркнуть)

   для отдыха (за исключением организации отдыха детей в каникулярное

время) и оздоровления;

   для санаторно-курортного лечения без сопровождения родителя (законного

представителя);

   для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение) без сопровождения родителя (законного

представителя)

по профилю заболевания ребенка, указанному в справке по форме N 070/у

____________________________________________________________________

            заполняется только для санаторно-курортного

            или амбулаторно-курортного лечения ребенка

ребенка _____________________________________________________________

                   Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

____________________________________________________________________

   Сведения о рождении ребенка:

____________________________________________________________________

           серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

_____________________________________________________________________

                место государственной регистрации акта

Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если фамилия

родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о

рождении ребенка):

______________________________________________________________________

         фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

______________________________________________________________________

               дата заключения и (или) расторжения брака

______________________________________________________________________

          место государственной регистрации соответствующего акта

   Мне разъяснено, что о формировании списка детей, направляемых для

оздоровления и отдыха детей в учреждениях, подведомственных министерству

я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона,

указанному мной в заявлении.

   Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов,

необходимых для направления детей для оздоровления и отдыха в

учреждениях, подведомственных министерству, об основаниях отказа в

организации оздоровления и отдыха детей в учреждениях, подведомственных

министерству.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации.

   Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту нахождения учреждения,

подведомственного министерству, и обратно, в том числе питание ребенка в

пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

   Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка к

месту нахождения учреждения, подведомственного министерству, и обратно,

за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель (законный

представитель).

"___" _________ 20___ года _________________ __________________________

                           подпись заявителя     Ф.И.О. заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "_____" ___________________ 20____ года "_____" час. "_____" мин.

________________________ _____________________ ________________________

должность должностного   подпись должностного  Ф.И.О. должностного лица

лица управления (МФЦ)    лица управления (МФЦ)   управления (МФЦ)

-------------------------------------------------------------------------

                                                             Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

для направления в организацию отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортную организацию, подведомственную министерству труда и

социального развития Краснодарского края, ребенка

_____________________________________________________________________

              Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко