Приложение 3. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение 3
к Порядку и условиям предоставления
управлениями социальной защиты
населения министерства труда и
социального развития Краснодарского края
в муниципальных образованиях родителям
(законным представителям) путевок
(курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

_______________________ "____" __________ 20__ года

место составления

В соответствии с __________________________________________________

                   реквизиты документа, которым образована комиссия

_______________________________________________ комиссия в составе:

1._________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

2._________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

3. ________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что __________________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) ____________

для ребенка _______________________________________________________

                   Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

фактически пребывавшего в _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортной организации

в период с _________________ по _______________ 20__ года.

 Приложение:

 справка организации отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортной организации, подтверждающая факт оказанных

услуг ребенку по путевке (курсовке), с указанием фактического

срока пребывания ребенка на 1 л.

__________________ _____________________________________

      подпись                      Ф.И.О.

__________________ _____________________________________

      подпись                      Ф.И.О.

__________________ ______________________________________

      подпись                      Ф.И.О.

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко