Приложение 1. Заявление для постановки на учет для получения путевок (курсовок) для детей

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
управлениями социальной защиты
населения министерства труда и
социального развития Краснодарского края
в муниципальных образованиях родителям
(законным представителям) путевок
(курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

                                     _______________________________

                                        Наименование управления

                                     _______________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

                                     документ,

                                     удостоверяющий личность

                                     _______________________________

                                     выдан _________________________

                                     _______________________________

                                     почтовый адрес ________________

                                     _______________________________

                                     тел. (обязательно) ____________

Заявление

Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

(выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка из предложенного,

нужное подчеркнуть)

в организацию отдыха детей и их оздоровления;

для санаторно-курортного лечения без сопровождения родителя

(законного представителя);

для санаторно-курортного лечения в сопровождении родителя

(законного представителя);

для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение) без сопровождения родителя

(законного представителя)

по профилю заболевания ребенка, указанному в справке по форме N 070/у

____________________________________________________________________

            заполняется только для санаторно-курортного

           или амбулаторно-курортного лечения ребенка

ребенка _____________________________________________________________

                   .И.О. ребенка, дата рождения ребенка

____________________________________________________________________

Сведения о рождении ребенка:

____________________________________________________________________

        серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

место государственной регистрации акта

Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если

фамилия родителя не совпадает с его фамилией, указанной в

свидетельстве о рождении ребенка):

_____________________________________________________________________

     фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

_____________________________________________________________________

             дата заключения и (или) расторжения брака

_____________________________________________________________________

место государственной регистрации соответствующего акта

Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я

буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона,

указанному мной в заявлении.

Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов,

необходимых для постановки на учет для получения путевок (курсовок)

для детей, об основаниях отказа в предоставлении путевок (курсовок)

для детей.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации.

Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту нахождения

организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной

организации и обратно, в том числе питание ребенка в пути,

осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку

ребенка к месту нахождения организации отдыха детей и их

оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно,

за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель

(законный представитель).

"___" _________ 20___ года ______________ __________________________

                               подпись          Ф.И.О. заявителя

                            заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "___" ________________ 20____ года "____" час. "_____" мин.

_______________________ ___________________ _____________________

  должность должностного  подпись должностного   Ф.И.О. должностного

  лица управления (МФЦ)   лица управления (МФЦ) лица управления (МФЦ)

должность должностного лица управления (МФЦ)

подпись должностного лица управления (МФЦ)

Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                                      ЛИНИЯ ОТРЕЗА

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ____________________________

Ф.И.О. заявителя

для постановки на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

           Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко