Приложение. Образец заполнения подписного листа

Приложение
к решению Избирательной
комиссии Приморского края
от 25 июня 2020 года N 216/1537

                 Образец заполнения подписного листа

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов Законодательного Собрания Приморского края

                "__" ___________________ 20__ года

                     (дата голосования)1

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

наименования избирательного объединения)

кандидата   в   депутаты по   одномандатному   избирательному   округу N 9

гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________, работающего _______________________,

               (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

                                               должность или род занятий;

                                                       если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

- сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                       представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района,

        города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополните- льно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия  и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

даты его выдачи, наименования или  кода  выдавшего  его  органа,  подпись

лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N ___________________________________

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  с   пунктом   2   статьи   33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации"     указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только  с  одной

стороны  и  должен  содержать  пять  строк  для   проставления   подписей

избирателей.

___________________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из  указанных

в подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта   Российской   Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и  квартиры)

в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию  с  учетом

фактических особенностей места жительства.