Приложение N 11. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 11
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по одномандатному
избирательному округу N 9, назначенных на 13 сентября 2020 года

                            Кандидату    в   депутаты    Законодательного

                            Собрания Приморского края

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата

                                         в дательном падеже)

                            или

                            В избирательное объединение

                            _____________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

                            от __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                Заявление

        о согласии на назначение членом избирательной комиссии

                    с правом совещательного голоса

     В  соответствии  с  частью  21  статьи  32  Избирательного   кодекса

Приморского края я, _____________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата/наименование избирательного объединения

                           в творительном падеже)

     О себе сообщаю следующие сведения:

год рождения _______, основное место работы или службы, род занятий _____

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________,

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

                                    улицы, номера дома и квартиры)

контактный телефон _____________________________________________________.

     Подтверждаю отсутствие ограничений и  запретов,  не   совместимых со

статусом члена избирательной комиссии  с  правом  совещательного  голоса,

установленных частью 22  статьи  32  Избирательного  кодекса  Приморского

края.

_______________ _________________________

   (подпись)        (инициалы, фамилия)

__ _________________ 20__ года