Приложение N 2. Заявление на согласие баллотироваться кандидатом в депутаты

Приложение N 2
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по одномандатному
избирательному округу N 9, назначенных на 13 сентября 2020 года

                                        В окружную избирательную комиссию

                                 одномандатного избирательного округа N 9

                                 от кандидата в депутаты Законодательного

                                                Собрания Приморского края

                                 ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                           в родительном падеже)

                                Заявление1

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться   кандидатом   в депутаты   Законодательного

Собрания Приморского края по одномандатному избирательному  округу N 9  в

порядке самовыдвижения.

     В случае избрания депутатом  Законодательного  Собрания  Приморского

края  обязуюсь  прекратить  деятельность,  не  совместимую  со   статусом

депутата Законодательного Собрания Приморского края, и в пятидневный срок

после извещения меня  об  избрании  депутатом  Законодательного  Собрания

Приморского края представить  в  окружную  избирательную  комиссию  копию

приказа (иного  документа)  об  освобождении  меня  от   обязанностей, не

совместимых со статусом депутата  Законодательного  Собрания  Приморского

края, либо копии документов, удостоверяющих подачу в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю, что я не давал (а) согласия какому-либо  избирательному

объединению   на   выдвижение   меня   кандидатом    по    одномандатному

избирательному округу N 9 и не выдвигал (а) свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения  на  дополнительных  выборах   депутата   Законодательного

Собрания Приморского края.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения __ ____________ ____ года, место рождения ___________,

                      число, месяц

адрес места жительства __________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)2

________________________________________________________________________,

   (вид документа3, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

 заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

         паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _____________________________, ИНН _________________________,

                                                идентификационный номер

                                          налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование ___________________________________________,

                              (сведения о профессиональном образовании

                                 (при наличии) с указанием организации,

________________________________________________________________________,

    осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

      реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

       наименование соответствующего представительного органа)

________________________________________________________________________,

(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному

     объединению и статус в данной политической партии, общественном

                          объединении)4

________________________________________________________________________,

   (сведения о судимости, если судимость снята или погашена, - также

             сведения о дате снятия или погашения судимости)5

_________________ _______________________________________________________

     подпись                       фамилия, инициалы кандидата

     Контактные телефоны "__" ______________ 20__ года

Примечания.   1.   Заявление оформляется в рукописном или в  машинописном

                   виде на бумажном  носителе.  При  изготовлении  текста

                   заявления  в  машинописном   виде   с   использованием

                   технических средств подпись кандидата, дата  написания

                   заявления, а также полностью  фамилия,  имя,  отчество

                   проставляются  кандидатом  собственноручно.  В  случае

                   оформления заявления на двух и  более  листах,  каждый

                   лист заверяется подписью кандидата.

              2.   Данные  об  адресе  места  жительства    указываются в

                   соответствии  с  пунктом  4  статьи  2  Избирательного

                   кодекса Приморского края.

              3.   В строке "вид документа" указывается паспорт или  один

                   из   документов,   заменяющих    паспорт    гражданина

                   Российской  Федерации  в  соответствии  с   пунктом 14

                   статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.

              4.   Кандидат   вправе    указать    в       заявлении свою

                   принадлежность к политической партии либо не более чем

                   к    одному    иному    общественному     объединению,

                   зарегистрированному не позднее чем за один год до  дня

                   голосования в установленном законом  порядке,  и  свой

                   статус в этой политической партии,  этом  общественном

                   объединении  при  условии   представления     вместе с

                   заявлением   документа,   подтверждающего    указанные

                   сведения   и   подписанного       уполномоченным лицом

                   политической партии, иного  общественного  объединения

                   либо     уполномоченным     лицом     соответствующего

                   структурного подразделения политической партии,  иного

                   общественного объединения.

              5.   Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо

                   имевшихся судимостях с указанием  номера   (номеров) и

                   части (частей), пункта (пунктов), а также наименования

                   (наименований)  статьи  (статей)  Уголовного   кодекса

                   Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

                   был  осужден  кандидат,  статьи  (статей)   Уголовного

                   кодекса,   принятого   в   соответствии   с   Основами

                   уголовного  законодательства  Союза  ССР   и   союзных

                   республик,   статьи   (статей)   закона   иностранного

                   государства, если кандидат был осужден в  соответствии

                   с  указанными  законодательными  актами   за   деяния,

                   признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным

                   кодексом  Российской  Федерации.  Условия     снятия и

                   погашения судимости установлены статьей 86  Уголовного

                   кодекса Российской Федерации.