Приложение N 4. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем

Приложение N 4
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в избирательные
комиссии при проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по одномандатному
избирательному округу N 9, назначенных на 13 сентября 2020 года

                                В избирательное объединение

                                _________________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

                                или

                                кандидату в   депутаты   Законодательного

                                Собрания Приморского края

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                            в родительном падеже)

                                   Заявление

            о согласии на назначение уполномоченным представителем

           (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)5

     В соответствии со статьей 37 Избирательного кодекса Приморского края

я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на  назначение  меня  уполномоченным   представителем

(уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

_________________________________________________________________________

       (наименование избирательного объединения или фамилия, имя,

                          отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ __________________года,

                (число)       (месяц)

________________________________________________________________________,

(вид документа, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, и дата его выдачи)

адрес места жительства _________________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

                                  улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

_________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

( в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

контактный телефон _____________________________________________________.

_________________ _______________________________________________________

     подпись                      (фамилия, инициалы)

                                            "__" ______________ 20__ года

____________________________

     5 Избирательное объединение вправе назначить только  уполномоченного

представителя,  а  кандидат  вправе  назначить   только   уполномоченного

представителя по финансовым вопросам.