Приложение N 4. Акт весеннего/осеннего осмотра многоквартирного дома

Приложение N 4
к программе
проведения проверки готовности объектов
жилищно-коммунального хозяйства
и социальной сферы к отопительному
периоду 2020-2021 годов на территории
Новокузнецкого городского округа

Акт
весеннего/осеннего осмотра многоквартирного дома

"____"____________20 ___ г.

Город ________________________________

Район ________________________________

Дом N ___________

(ул., пер., пл. пр.) _______________________________________

Способ управления: ____________________________________________

Наименование ТСЖ, ЖСК, ЖК

(при реализации данного способа управления):

____________________________________________________________

Наименование управляющей организации

(в случае заключения договора управления, в том числе с ТСЖ, ЖСК, ЖК)

срок действия договора управления: ____________________________

Наименование обслуживающей организации (при наличии)

(в том числе по договору с ТСЖ, ЖСК, ЖК)

срок действия договора по обслуживанию многоквартирного дома: ____________.

Общие сведения по строению

1. Год постройки _____________

2. Материал стен _______________________________________________

3. Число этажей ___________________

4. Количество подъездов ____________

5. Общая площадь многоквартирного дома:__________ м2

в том числе:

5.1 жилая площадь _______ м2; количество квартир:_____ ед.,

5.2 нежилая площадь: _______ м2

5.3 места общего пользования _______ м2 .

6. Наличие подвала (технического подполья) ________________м2

7. Наличие чердака (мансарды) _________________ м2

8. Количество лифтов _________ ед.

9. Количество мусоропроводов ___________________

10. Наличие оборудования АППЗ и дымоудаления (пожарные рукава, стволы, пожарные ящики)__________________________________________________

11. Наличие ПЗУ ______________________________________________________

12. Год выполнения капитального ремонта в многоквартирном доме, в том числе:

Фасада _____________

Крыши _____________

Лифтового оборудования _____________

Подвального помещения _____________

Фундамента ____________

Внутридомовых инженерных систем:

теплоснабжения ___________

холодного водоснабжения __________

водоотведения _________

горячего водоснабжения ____________

электроснабжения _________________

АППЗ ___________________________

Ликвидации аварийного состояния элементов строительных конструкций __________________

Конструктивные элементы и инженерные системы и их части в составе общего имущества многоквартирного дома с указанием материалов (бутовый камень, кирпич, железобетон, дерево, металл и т.д.)	Единица измерения	Количество		Техническое состояние частей зданий и конструкций / отметка об аварийном состоянии строительных конструкций (в случае наличия технического заключения специализированной организации)	Решение
		всего	в т.ч. требует ремонта
Фундаменты
Цоколь	м2
Отмостка	м2
Фундамент	м2
Стены и перегородки
Наружные стены (со стороны помещений)	м2
Внутренние стены и перегородки	м2
Перекрытия
Междуэтажные	м2
Подвальные	м2
Чердачные	м2
Полы
Цементные полы на лестничных клетках	м2
Деревянные полы на лестничных клетках	м2
Земляные полы в подвальном помещении	м2
Плитка ПХВ на л/к	м2
Полы из керамической плитки	м2
Полы гранитные, мраморные	м2
Цементные полы в теплоцентрах, водомерных узлах и щитовых	м2
Цементные полы в мусоросборных камерах	м2
Цементные полы в приямках	м2
Цементные полы в машинных отделениях лифтов	м2
Полы с покрытием из линолеума	м2
Паркетные полы	м2
Проемы
Оконные проемы всего	шт.
Площадь оконных проемов всего	м2
Оконные проемы мест общего пользования	шт.
Площадь оконных проемов мест общего пользования	м2
Дверные проемы	шт.
в т.ч., металлические	шт.
Площадь дверных проемов	м2
в т.ч., металлические	м2
Площадь остекления	м2
Площадь подоконных досок	м2
Количество подвальных окон	шт.
Площадь подвальных окон	м2
Крыша, кровля
Площадь кровли металлической	м2
Площадь кровли из рулонных материалов	м2
Площадь кровли из штучных материалов	м2
Площадь обрешетки кровли	м2
Количество стропильных ног	шт.
Длина металлического покрытия парапета	м
Количество колпаков на вентканалах	ед.
Количество вентканалов	ед.
Количество флюгарок на канализационных стояках	ед.
Количество лазов на кровлю	ед.
Количество выходов на чердак	ед.
Количество продухов на чердаке	ед.
Количество козырьков	ед.
Площадь козырьков	м2
Желоба	м
Количество водосточных труб	ед.
Водосточные трубы	м
Свесы	м
Водоотводящие стояки	м
Водоотводящие лотки и отводы от здания	ед.
Защитные ограждения	м
Отделка внутренняя
Площадь стен для клеевой (водоэмульсионной) окраски мест общего пользования	м2
Площадь стен для масляной окраски мест общего пользования	м2
Площадь других поверхностей в местах общего пользования	м2
Площадь стен в теплоцентрах	м2
Площадь поверхности труб	м2
Площадь поверхности радиаторов в местах общего пользования	м2
Площадь решеток на лестничных маршах	м2
Перила лестничного марша	м.п.
Площадь решеток оконных ограждений	м2
Площадь сетки шахт лифтов	м2
Площадь почтовых ящиков	м2
Площадь торцов на лестничных маршах	м2
Площадь нижней поверхности лестничных маршей	м2
Наличие средств для доступа маломобильной категории населения	ед.
Наружная отделка (фасады)
Площадь фасада, всего:	м2
в т.ч.:
лицевой фасад	м2
дворовый фасад	м2
торцовая часть	м2
Площадь штукатурки, всего:	м2
в т.ч.:
лицевой фасад	м2
дворовый фасад	м2
торцовая часть	м2
Площадь облицовки, всего	м2
в т.ч.:
лицевой фасад	м2
дворовый фасад	м2
торцовая часть	м2
Фактурный и окрасочные слои	м2
лицевой фасад	м2
дворовый фасад	м2
торцовая часть	м2
Балконы	шт.
в т.ч. остекленные	шт.
Площадь балконов	м2
Лоджии	шт.
Площадь лоджии	м2
Эркеры	шт.
Крыльца	шт.
Металлические покрытия на выступающих частях стен	м2
Парапеты	м
Карнизы	м
Пояса	м
Тяги	м
Открытия окон	м
Ограждения	м
Длина стыков стеновых панелей	м
Количество номерных знаков	ед.
Наличие средств для доступа маломобильной категории населения	ед.
Система теплоснабжения
Длина разводящей сети	м
Количество стояков	ед.
Длина стояков в подвалах	м
Длина стояков в квартирах	м
Длина разводки в квартирах	м
Количество радиаторов на лестничных клетках	ед.
Количество радиаторов в квартирах	ед.
Запорно-регулирующая арматура	ед.
Теплоизоляция	м.п.
Отопительные приборы	ед.
Задвижки	ед.
Вентили	ед.
Трехходовые краны	ед.
ИТП	ед.
Количество общедомовых приборов учета тепловой энергии	ед.
Холодное водоснабжение (ХВС)
Длина разводящей сети	м
Количество стояков	ед.
Длина стояков в подвалах	м
Длина стояков в квартирах	м
Длина разводки в квартирах	м
Вентили латунные	ед.
Количество водомерных узлов	ед.
Количество вентилей в подвалах	ед.
Количество шаровых кранов в подвалах	ед.
Количество узлов учета воды	ед.
Канализация
Длина канализационных труб в подвалах	м
Длина канализационных стояков в подвалах	м
Количество стояков	шт.
Длина стояков	м
Количество крышек ревизий	ед.
Длина канализационных выпусков	м
Горячее водоснабжение (ГВС)
Длина разводящей сети	м
Длина стояков в подвалах	м
Длина стояков в квартирах	м
Количество стояков	ед.
Длина разводки в квартирах	м
Количество полотенцесушителей	ед.
Количество задвижек	ед.
Количество вентилей в подвалах	ед.
Количество пробковых кранов в подвалах	ед.
ОДПУ	шт.
Система электроснабжения
Вводно-распределительное устройство	шт.
Количество групповых щитков в подвале и на л/к	ед.
Количество силовых щитов	ед.
Количество распределительных щитов	ед.
Длина сетей коммунального освещения	м
Длина сетей питания лифтов и электронасосов	м
Количество счетчиков, всего:	шт.
в т.ч. двухтарифных	шт.
Количество светильников, всего:	ед.
в т.ч. дневного света	ед.
в т.ч. с лампами накаливания	ед.
в т.ч. энергосберегающие или светодиодные	ед.
Количество светильников с лампами ДРЛ	ед.
Количество выключателей	ед.
Помещения специального назначения
Площадь убежищ	м2
Площадь подвалов	м2
Количество металлических дверей в убежища	ед.
Лифтовое оборудование
Лифт рег. N _________
Год ввода лифтов в эксплуатацию	год
Год реконструкции	год
Год модернизации	год
Лифт рег. N _________
Год ввода лифтов в эксплуатацию	год
Год реконструкции	год
Год модернизации	год
Мусоропроводы
Количество стволов	ед.
Количество приемо-загрузочных клапанов	ед.
Площадь мусороприемных камер	м2

Заключение и рекомендации комиссии

Комиссия отмечает наличие в здании деформаций или каких-либо других отклонений от нормального состояния, представляющих опасность для сохранности здания или его нормальной эксплуатации.

Одновременно рекомендуем меры по устранению обнаруженных деформаций и неисправностей.

Подписи:

Председатель комиссии	______________________________
	(подпись, инициалы, фамилия)
Заместитель комиссии - председатель совета многоквартирного дома	______________________________
	(подпись, инициалы, фамилия)
Члены комиссии:	_________________________________________
	________________________________
	_________________________________
	(подпись, инициалы, фамилия)

Дата ______________________________________