Приложение

Приложение
к постановлению Законодательного
Собрания области
от 25 июня 2020 года N 1445-VI

"Приложение
к Положению о Почетном дипломе "Благотворителю"
и медали "Благотворитель земли Нижегородской"

Наградной лист

1.	Вид награды Нижегородской области (указывается конкретный вид награды: Почетный диплом "Благотворителю" или медаль "Благотворитель земли Нижегородской" с указанием степени медали)
2.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата на награждение (наименование юридического лица - кандидата на награждение с указанием фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) его руководителя)
3.	Место жительства, место работы, должность кандидата на награждение (место нахождения юридического лица - кандидата на награждение)
4.	Период осуществления кандидатом на награждение благотворительной деятельности на территории Нижегородской области
5.	Информация о благотворительной деятельности кандидата на награждение за период, указанный в пункте 4
6.	Объем вложенных средств кандидата на награждение за период, указанный в пункте 4 (указывается объем личных вложенных средств кандидата на награждение - физического лица, или лица, являющегося единственным учредителем юридического лица, или объем вложенных средств кандидата на награждение - юридического лица)
7.	Награды в сфере благотворительной деятельности
8.	Сведения об отсутствии неснятой и непогашенной судимости (для кандидатов на награждение - физических лиц)
9.	Другое

Сведения, указанные в пунктах 1 - 9, подтверждаю.

М.П. (при наличии)

"__" __________ года

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы инициатора ходатайства о награждении)"