Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "29" июня 2020 г. N 269-а

ФОРМА

                             ХАРАКТЕРИСТИКА

                       объекта размещения отходов

N п/п	Учетные показатели характеристики объекта размещения отходов	Номера граф по реестру объектов размещения отходов	Представляемые данные
1	2	3	4
1.	Назначение объекта	3
2.	Расположение	4
3.	ОКТМО территории расположения объекта	5
4.	Наименование объекта	6
5.	Тип объекта	7
6.	Состояние объекта	8
7.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего состояние объекта	9
8.	Дата проведения рекультивации	10
9.	Виды рекультивации	11
10.	Наименование ближайшего населенного пункта	12
11.	Направление	13
12.	Расстояние (км)	14
13.	Наименование ближайшего водного объекта	15
14.	Расстояние (км)	16
15.	Документ о землеотводе и наименование выдавшего его органа, дата, номер	17 - 20
16.	Наличие проекта на объект (да/нет)
17.	Год ввода в эксплуатацию	25
18.	Год окончания эксплуатации	26
19.	Площадь объекта (га)	27
20.	Размер СЗЗ (м)	28
21.	Виды, количество и способы размещения отходов на объекте:
	1) код отходов по федеральному классификационному каталогу отходов (далее - ФККО)	29
	2) наименование размещаемых отходов по ФККО	30
	3) способ размещения	31
	4) количество (тонн, куб. м)	32 - 33
22.	Вместимость объекта (тонн, куб. м)	34 - 35
23.	Накоплено всего (тонн, куб. м)	36 - 37
24.	Виды территорий, для которых введены ограничения по размещению отходов
25.	Виды систем защиты окружающей среды на объекте	38
26.	Наименование вида мониторинга	39
27.	Соблюдение нормативов качества окружающей среды	40
28.	Наименование документа, подтверждающего право на объект, наименование органа/организации, выдавшего(ей) его, номер и дата	41 - 43
29.	Регистрация в государственном реестре объектов размещения отходов, номер, дата	44 - 45

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное (и сокращенное) наименование юридического лица,

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя),

                почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

ОГРН (ОГРНИП) ___________ ИНН _____________ ОКВЭД ______________

ОКПО _____________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ____________ ________________________

                                  (подпись)    (Ф.И.О. (при наличии))

М.П. (при наличии)

Дата заполнения: __________

     Я <*>, ____________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. (при наличии))

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

в     соответствии    со   статьей 9   Федерального   закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  в  целях  ведения  регионального  кадастра  отходов

Костромской  области,  а  именно  на совершение действий, предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

для   ведения   регионального   кадастра   отходов   Костромской области.

Настоящее   согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

"___" __________ 20__ г. ____________ ____________________________

                          (подпись)     (Ф.И.О. (при наличии))

________________

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

предоставления  информации  представителем юридического лица, действующим

по доверенности, индивидуальным предпринимателем, его представителем.

                                Указания

     по заполнению формы "Характеристика объекта размещения отходов"

     1. В   строке 1   указывается   назначение  объекта в соответствии с

таблицей N 1.

                                                              Таблица N 1

N п/п	Назначение объекта
1	2
1.	Хранение сроком до 3 лет
2.	Хранение сроком более 3 лет
3.	Захоронение

     2. В строке 2 указывается один из вариантов расположения объекта:

     1) на основной производственной территории;

     2) на специально выделенной территории.

     3. В строке 3 указывается код ОКТМО территории расположения объекта.

     4. В строке 4 указывается наименование объекта размещения.

     5.  В  строке 5  указывается тип объекта размещения в соответствии с

таблицей N 2.

                                                              Таблица N 2

N п/п	Типы объектов размещения отходов
1	2
1.	Накопитель жидких и пастообразных отходов добычи и обогащения полезных ископаемых неорганического происхождения (например, хвостохранилище, гидроотвал и т.п.)
2.	Накопитель жидких и пастообразных отходов добычи и обогащения полезных ископаемых органического происхождения (например, шламовый амбар для нефтешламов)
3.	Отвал отходов добычи и обогащения
4.	Накопитель жидких и пастообразных неорганических отходов перерабатывающих производств (например, шламохранилище, в том числе очистного сооружения)
5.	Накопитель жидких и пастообразных органических отходов перерабатывающих производств, кроме навозохранилищ и пометохранилищ (например, иловая площадка очистного сооружения)
6.	Отвал отходов перерабатывающих производств
7.	Навозохранилище
8.	Пометохранилище
9.	Полигон захоронения промышленных отходов (за исключением захоронения в недрах)
10.	Система подземного захоронения жидких отходов
11.	Система подземного захоронения твердых и отвержденных отходов
12.	Полигон твердых коммунальных отходов
13.	Свалка твердых коммунальных отходов
14.	Прочие объекты размещения отходов

     6.  В строке 6 указывается    состояние  объекта  в  соответствии  с

таблицей N 3.

                                                              Таблица N 3

N п/п	Состояние объекта
1	2
1.	Действующий
2.	Законсервированный (временно неэксплуатируемый)
3.	Выведенный из эксплуатации, нерекультивированный
4.	Выведенный из эксплуатации, рекультивированный
5.	Ликвидированный

     7.  В  строке 7 для выведенных из эксплуатации, рекультивированных и

ликвидированных  объектов указываются наименование и реквизиты документа,

подтверждающего состояние объекта.

     8.  В  строке 8  для  рекультивированных  объектов  указывается дата

проведения рекультивации.

     9.  В  строке 9  для  рекультивированных  объектов  указываются виды

рекультивации: техническая, химическая, биологическая.

     10.  В строки 10 - 12 вносятся сведения о местонахождении объекта по

отношению  к  ближайшему  населенному  пункту в соответствии со следующим

правилом:    вписывается  наименование  населенного  пункта  с  указанием

муниципального  района (городского округа) субъекта Российской Федерации,

направление  по  сторонам  света  (С,  С-В,  В,  Ю-В,  Ю,  Ю-З,  З, С-З),

расстояние  от  границы  населенного  пункта  до  границы  объекта в км в

указанном  направлении. Если объект находится в черте населенного пункта,

то   вписывается  только  наименование  населенного  пункта  с  указанием

муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации.

     11.    Строки 13,    14  заполняются  в  случае  нахождения  объекта

размещения  отходов  на  расстоянии  менее 1 километра до водного объекта

(реки,    озера  и  т.д.,  а  также  скважины  питьевого  водоснабжения),

указываются  наименование  водного  объекта (номер скважины) и расстояние

до него в километрах.

     12.  Строка 15 заполняется для объектов, расположенных на специально

выделенной  территории,  с  указанием  вида  документа  о  целевом отводе

земли, наименования органа, выдавшего его, реквизитов данного документа.

     13.  В строке 16 указывается наличие проекта на данный объект (есть,

нет).

     14.  В  строке 17 указывается год ввода объекта размещения отходов в

эксплуатацию.

     15.   В  строке 18  указываются:  для  действующих  объектов  -  год

окончания  эксплуатации объекта по проекту; для остальных - год вывода из

эксплуатации.

     16.  В  строке 19 указывается численное значение площади, занимаемой

объектом  размещения  отходов  непосредственно, в гектарах, для объектов,

расположенных на специально отведенных территориях.

     17.  В  строке 20 указывается размер санитарно-защитной зоны объекта

в метрах.

     18.  В  строке 21  дается  описание  отходов,  размещаемых на данном

объекте.

     Отдельными  строками вносятся коды видов отходов по ФККО, фактически

размещенных  на  данном объекте, соответствующие кодам наименования видов

отходов,  а  также  для  каждого  вида  отходов  указывается  способ  его

размещения на объекте в соответствии с таблицей N 4.

                                                              Таблица N 4

N п/п	Способ размещения
1	2
1.	Без тары (навалом, насыпью и пр.) раздельно с другими отходами
2.	Без тары (навалом, насыпью и пр.) в смеси с другими отходами
3.	В открытой металлической таре раздельно
4.	В открытой металлической таре в смеси
5.	В открытой пластмассовой (полиэтиленовой) таре раздельно
6.	В открытой пластмассовой (полиэтиленовой) таре в смеси
7.	В открытой прочей таре (деревянной, картонной и т.д.) раздельно
8.	В открытой прочей таре (деревянной, картонной и т.д.) в смеси
9.	В закрытой металлической таре раздельно
10.	В закрытой металлической таре в смеси
11.	В закрытой пластмассовой (полиэтиленовой) таре раздельно
12.	В закрытой пластмассовой (полиэтиленовой) таре в смеси
13.	В закрытой стеклянной таре раздельно
14.	В закрытой стеклянной таре в смеси
15.	В закрытой прочей таре (деревянной, картонной, бумажной, мешковине) раздельно
16.	В закрытой прочей таре (деревянной, картонной, бумажной, мешковине) в смеси
17.	В герметизированной металлической таре (баллонах, бочках, контейнерах и т.д.) раздельно
18.	В герметизированной пластмассовой (полиэтиленовой) таре раздельно
19.	В герметизированной стеклянной таре раздельно
20.	В герметизированной прочей таре раздельно

     В    строке 21  для  каждого  вида  отходов  указывается  количество

накопленных  отходов  в  тоннах  и  кубических  метрах. Если  на  объекте

производится  размещение  нескольких  видов  отходов в смеси, допускается

указывать  их  суммарное  количество с указанием состава смеси этих видов

отходов.

     19.    В  строке 22  указывается  вместимость  объекта  в  тоннах  и

кубических    метрах. Вместимость    берется    либо   из  проекта,  либо

устанавливается расчетным путем на основании прямых замеров.

     20.  В  строке 23  указывается количество накопленных на начало года

отходов в тоннах и кубических метрах.

     21.    Строка 24    заполняется  для  объектов  размещения  отходов,

расположенных    на  территориях,  для  которых  введены  ограничения  по

размещению отходов, вид территории выбирается из таблицы N 5.

                                                              Таблица N 5

N п/п	Виды территорий
1	2
1.	Территория городского и иного поселения
2.	Резервная территория для жилищного строительства
3.	Лесопарковая зона
4.	Земли сельскохозяйственного назначения, пастбища
5.	Курортная зона (зона санитарной охраны), лечебно-оздоровительная зона
6.	Рекреационная зона
7.	Водоохранная зона водного объекта
8.	Зона санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов хозяйственно-питьевого назначения
9.	Водосборная площадь подземных водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового назначения
10.	Место залегания полезных ископаемых
11.	Место ведения горных работ
12.	Место массового нереста и нагула рыб
13.	Зона активного карста (место развития карстового процесса)
14.	Зона оползней, селевых потоков, снежных лавин
15.	Заболоченное место
16.	Территория с просадочными и вспучивающимися грунтами
17.	Особо охраняемая территория

     22. В строке 25 вносятся  (перечисляются)  фактически  имеющиеся  на

данном  объекте  виды  обустройств  или способов защиты окружающей среды,

приведенных в таблице N 6.

                                                              Таблица N 6

N п/п	Системы защиты окружающей среды
1	2
1.	Экран грунтовый
2.	Экран бетонный и железобетонный
3.	Экран асфальтобетонный и асфальтополимербетонный
4.	Экран пленочный
5.	Экран естественный
6.	Обваловка
7.	Ограждение
8.	Отвод ливневых вод (нагорная канава)
9.	Отвод фильтрата
10.	Сбор и очистка ливневых вод
11.	Сбор и очистка фильтрата
12.	Сбор биогаза
13.	Противопылевое обустройство
14.	Контрольно-пропускной пункт
15.	Визуальный входной контроль отходов
16.	Взвешивание поступающих отходов
17.	Ведение учетной документации на поступающие отходы
18.	Система защиты отсутствует

     23.  В  строке 26  отдельной  строкой  в соответствии с таблицей N 7

вносятся  (перечисляются)  виды  мониторинга  окружающей  среды,  которые

фактически ведутся на объекте размещения.

                                                              Таблица N 7

N п/п	Виды мониторинга окружающей среды
1	2
1.	Мониторинг грунтовых вод (наблюдательные скважины)
2.	Мониторинг поверхностных вод
3.	Мониторинг почвенного покрова
4.	Мониторинг атмосферного воздуха
5.	Мониторинг атмосферных осадков
6.	Мониторинг отсутствует

     24.  В  строке 27 для каждого компонента окружающей среды приводятся

обобщенные   результаты  экологического  мониторинга;  варианты  внесения

записей следующие:

     1)  превышение  установленных  нормативов  качества окружающей среды

отсутствует;

     2) наблюдается превышение по отдельным показателям;

     3) наблюдается превышение по многим показателям.

     25.  В  строке 28  указываются  вид  права  на  объект, наименование

документа,    подтверждающего   право,  наименование  органа/организации,

выдавшего(ей) его, дату и номер этого документа.

     26.    В    строке 29    указываются   дата  регистрации  объекта  в

государственном    реестре    объектов    размещения    отходов    и  его

регистрационный номер; если объект не зарегистрирован, ставится прочерк.