Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 30 июня 2020 г. N 378

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
учреждениями Кемеровской
области - Кузбасса, для компенсации
поставщикам социальных услуг,
включенным в реестр поставщиков
социальных услуг, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), стоимости социальных
услуг, предоставленных гражданам
в соответствии с индивидуальной
программой предоставления социальных услуг

Главному распорядителю средств областного

бюджета по предоставлению субсидии/руководителю

Министерства социальной защиты населения Кузбасса

______________________________

___________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

_____________________________

(полное наименование некоммерческой организации,

не являющейся государственным (муниципальным)

учреждением, включенной в реестр поставщиков

социальных услуг, но не участвующей в выполнении

государственного задания (заказа), которая предоставила

гражданам социальные услуги в соответствии с индивидуальной

программой предоставления социальных услуг

(далее - некоммерческая организация)

в лице __________________________________

_________________________,

(Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации)

действующего на основании ___________________

_______________________________________

____________________________________

_____________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Заявление
на предоставление субсидии из областного бюджета некоммерческим организациям, не являющимся государственными учреждениями Кемеровской области - Кузбасса, для компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - некоммерческая организация)

В соответствии с Порядком предоставления субсидии* прошу предоставить за период с _______ по ______ субсидию за оказанные социальные услуги в сумме

_________________________________________ руб. ____________ коп.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование некоммерческой организации _________________

2. Местонахождение ______________________________________

3. Почтовый адрес ______________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________

5. Телефон, факс ______________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________

7. ИНН ______________________________________

8. КПП _____________________________________

9. ОКТМО _____________________________________

10. Банковские реквизиты: _____________________________________

наименование банка _____________________________________;

расчетный счет _____________________________________;

корреспондирующий счет банка ____________________________________;

ИНН/КПП банка ____________________________________;

БИК ____________________________________.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, подтверждаю.

Предупрежден об ответственности за нарушение условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также за недостижение результата, показателей, указанных пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*.

Даю согласие на осуществление главным распорядителем и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка предоставления субсидии, указанных в Порядке предоставления субсидии*.

Уведомлен о том, что в случае установления главным распорядителем, органом государственного финансового контроля нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также в случае недостижения результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*, или излишне выплаченных сумм субсидии обязан возвратить сумму субсидии в бюджет Кемеровской области - Кузбасса.

Субсидию прошу перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Перечень представленных документов:

N	Наименование документов**	Документы представлены
		количество экземпляров	количество листов в одном экземпляре
1
2
3

Руководитель некоммерческой организации	____________	________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Документы принял	________________	___________	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___"______________ 20__г.

* Порядок предоставления субсидии некоммерческим организациям, не являющимся государственными учреждениями Кемеровской области - Кузбасса, для компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг.

** Указать наименование документов, представленных некоммерческой организацией в соответствии с пунктом 2.4 Порядка предоставления субсидии*.".