Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 30 июня 2020 г. N 378

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным учреждениям
Кемеровской области - Кузбасса),
индивидуальным предпринимателям
в случаях компенсации поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг,
но не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа),
стоимости социальных услуг,
предоставленных гражданам
в соответствии с индивидуальной
программой предоставления социальных услуг

Главному распорядителю средств

областного бюджета по предоставлению

субсидии/руководителю Министерства

социальной защиты населения Кузбасса

_______________________________

__________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________

______________________________

(полное наименование юридического лица,

не являющегося государственным (муниципальным)

учреждением (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя),

включенного в реестр поставщиков социальных услуг,

но не участвующего в выполнении государственного

задания (заказа), которое (который) предоставило

(предоставил) гражданам социальные услуги

в соответствии с индивидуальной программой

предоставления социальных услуг (далее - юридическое

лицо, индивидуальный предприниматель)

в лице _____________________________

______________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

___________________________________

___________________________________

______________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Заявление
на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам (за исключением субсидий государственным учреждениям Кемеровской области - Кузбасса), индивидуальным предпринимателям в случаях компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

В соответствии с Порядком предоставления субсидии* прошу предоставить за период с _______ по ______ субсидию за оказанные социальные услуги в сумме

_________________________________________ руб. ____________ коп.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ______________________________________________

2. Местонахождение ____________________________________

3. Почтовый адрес _____________________________________

4. Адрес электронной почты _____________________________________

5. Телефон, факс ____________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________

7. ИНН ____________________________________

8. КПП ____________________________________

9. ОКТМО ____________________________________

10. Банковские реквизиты: ____________________________________

наименование банка ___________________________________;

расчетный счет ___________________________________;

корреспондирующий счет банка ___________________________________;

ИНН/КПП банка ___________________________________;

БИК ___________________________________.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, подтверждаю.

Предупрежден об ответственности за нарушение условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также за недостижение результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*.

Даю согласие на осуществление главным распорядителем и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка предоставления субсидии, указанных в Порядке предоставления субсидии*.

Уведомлен о том, что в случае установления главным распорядителем, органом государственного финансового контроля нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также в случае недостижения результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*, или излишне выплаченных сумм субсидии обязан возвратить сумму субсидии в бюджет Кемеровской области - Кузбасса.

Субсидию прошу перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Перечень представленных документов:

N	Наименование документов**	Документы представлены
		количество экземпляров	количество листов в одном экземпляре
1
2
3

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	____________	___________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Документы принял	________________	___________	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___"______________ 20__г.

* Порядок предоставления субсидии юридическим лицам (за исключением субсидий государственным учреждениям Кемеровской области - Кузбасса), индивидуальным предпринимателям в случаях компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг.

** Указать наименование документов, представленных юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) в соответствии с пунктом 2.4 Порядка предоставления субсидии*.".