Приложение

Приложение
к Порядку предоставления дополнительных мер социальной поддержки
педагогическим работникам муниципальных образовательных учреждений,
муниципальных учреждений дополнительного образования в сфере культуры,
медицинским специалистам амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения,
тренерам муниципальных учреждений спорта,
расположенных на территории Анивского городского округа
утвержденному Решение Собрания от 14.05.2020 г. N 163
(в редакции Решения от 18.06.2020 N 170)

                          В администрацию муниципального образования

                          "Анивский городской округ"

                          от ______________________________________,

                                        (ФИО заявителя)

                          зарегистрированного(-ой) по адресу:

                          __________________________________________

                          Паспорт: серия ________ N ________________

                          Телефон __________________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату/компенсацию (нужное подчеркнуть), предусмотренную Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки педагогическим работникам муниципальных образовательных учреждений, муниципальных учреждений дополнительного образования в сфере культуры, медицинским специалистам амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения, тренерам муниципальных учреждений спорта, расположенных на территории Анивского городского округа, утвержденным решением Собрания Анивского городского округа от __________ N ______.

  Ежемесячную денежную выплату/компенсацию прошу перечислить на счет

N __________________________________________________________________

в банке (указать банк) _____________________________________________

филиал N ___________________________________________________________

реквизиты банка ____________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в пределах, необходимых для его рассмотрения, по существу. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменном виде.

"___" _____________ 20__ г. ____________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт.,

а именно:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

     4. ____________________________________________________________

     5. ____________________________________________________________

     6. ____________________________________________________________

     7. ____________________________________________________________

Подпись заявителя ________________________ "___" __________ 20___ г.