Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

Административного регламента

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального

района государственной услуги по предоставлению

в период обучения по очной форме

в профессиональных образовательных

организациях и образовательных

организациях высшего образования

ежемесячной денежной выплаты

детям-сиротам и детям, оставшимся

без попечения родителей, лицам из числа

детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, а также

обучающимся, потерявшим в этот период

обоих или единственного родителя

                                  Начальнику территориального

                                  отделения КГКУ "УСЗН" Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                  _________________________________

                                  от Петровой Алены Сергеевны,

                                  проживающий по адресу: г.Дудинка,

                                  ул.Мира, 35, кв.1

                                  (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон: _8-923-564-00-30

                                  е-mail: ____________________________

                                  Паспорт серии _04 04 N 665423

                                  кем и когда выдан: ОВД Енисейского

                                  района 15.02.2010

                               Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  предусмотренную в период обучения по очной

форме    обучения   в  профессиональной  образовательной  организации,  в

образовательной  организации  высшего  образования,  ежемесячную денежную

выплату  детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам

из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, а

также  обучающимся,  потерявшим в период обучения обоих или единственного

родителя.

     Прошу  направить уведомление о принятом решении по электронной почте

или на бумажном носителе. (нужное подчеркнуть)

     Прошу ежемесячную денежную выплату:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______ПАО РОСБАНК______________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта Петровой А.Е.	1
2	Справка из образовательной организации	1
3	Копия свидетельства о смерти матери	1
4	Копия свидетельства о смерти отца	1

Итого: приложения на __4_____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Обязуюсь    извещать    территориального    отделения   КГКУ  "УСЗН"

Таймырского    Долгано-Ненецкого   муниципального  района  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия    данных  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Ф.И.О. заявителя Петрова подпись 18.02.2020 дата

Принял документы

18.02.2020 Пуговкина А.В.

Дата         Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

1	Копия паспорта Петровой А.Е.	1
2	Справка из образовательной организации	1
3	Копия свидетельства о смерти матери	1
4	Копия свидетельства о смерти отца	1

принял (а) _специалист УСЗН Пуговкина А.В. 14.04.2019____________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)