Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме

Административного регламента

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального

района государственной услуги по предоставлению

в период обучения по очной форме

в профессиональных образовательных

организациях и образовательных

организациях высшего образования

ежемесячной денежной выплаты

детям-сиротам и детям, оставшимся

без попечения родителей, лицам из числа

детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, а также

обучающимся, потерявшим в этот период

обоих или единственного родителя

                                    Начальнику территориального отделения

                                    КГКУ "УСЗН" Таймырского

                                    Долгано-Ненецкого

                                    муниципального района

                                    от _________________________________

                                    ____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон: ___________________________

                                    е-mail: ____________________________

                                    Паспорт серии ______ N _____________

                                    кем и когда выдан: _________________

                              Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  предусмотренную в период обучения по очной

форме    обучения   в  профессиональной  образовательной  организации,  в

образовательной  организации  высшего  образования,  ежемесячную денежную

выплату  детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам

из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, а

также  обучающимся,  потерявшим в период обучения обоих или единственного

родителя.

     Прошу  направить уведомление о принятом решении по электронной почте

или

     на бумажном носителе. (нужное подчеркнуть)

     Прошу ежемесячную денежную выплату:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Обязуюсь    извещать    территориального    отделения   КГКУ  "УСЗН"

Таймырского    Долгано-Ненецкого   муниципального  района  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия    данных  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Ф.И.О. заявителя подпись                                             дата

Принял документы

Дата           Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                   Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)