Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной политики

Красноярского края "О внесении изменений в приказ

министерства социальной политики Красноярского края

от 12.02.2016 N 15-Н "Об утверждении Административного

регламента предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности,

независимо от степени утраты трудоспособности

(без установления инвалидности)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги по

предоставлению ежемесячной денежной компенсации

в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи

с радиационным воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности,

независимо от степени утраты трудоспособности

(без установления инвалидности)

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее - территориальное отделение) по

                           ______________________________________

                           _____________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (ФИО начальника территориального отделения)

                           от __________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           ____________________________________

                           ____________________________________

                           (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                           по месту жительства)

                           Телефон _____________________________

                           e-mail: _______________________________

                                  Заявление

Прошу предоставить государственную услугу________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

Компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

3. уведомление о принятом решении направить _____________________________

_________________________________________________________________________

                (указать способ отправки уведомления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден    (а),    об    обработке  моих  персональных  данных,

необходимых для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на)

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь своевременно сообщить территориальному

отделению.

     Предупрежден  (а,  что  денежные  средства,  излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

"____"___________20____г._______________

                      (подпись заявителя)

N ________________

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста ________"