Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги по предоставлению

инвалидам, в том числе детям-инвалидам, компенсации страховых

премий по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

                                Начальнику территориального отделения

                                Краевого государственного казенного

                                учреждения "Управление социальной защиты

                                населения" по

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                наименование территориального отделения

                                _______________________________________

                                (ФИО начальника ТО)

                                от ______________________________________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                Телефон ________________________________

                                e-mail: ________________________________

                                 Заявление

               о предоставлении компенсации страховой премии

     Прошу     предоставить    мне    компенсацию    страховой    премии,

предусмотренную  Законом  Красноярского  края  от 27.12.2005 N 17-4383 "О

выплате  инвалидам компенсации страховых премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Компенсацию страховой премии прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

___________.

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  компенсации  страховой  премии

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  подлинности  представленных мною документов, полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных ребенка-инвалида

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией

родителем (законным представителем) ребенка-инвалида).

"__" _________________ 20__ г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ Подпись специалиста ___________