Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по приему заявлений и документов лиц,

претендующих на получение удостоверения гражданина,

получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие

заболевания, связанные с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

инвалидам вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

оформление и выдача министерством социальной

политики Красноярского края удостоверения

                                   Руководителю

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                   государственную услугу)

                                   _____________________________________

                                   (ФИО)

                                   от __________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон _____________________________

                                   e-mail: _____________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    органа,  предоставляющего  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь  своевременно  сообщить  в  орган,

предоставляющий государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

"__" ________________ 20___ г.                       ____________________

                                                      (подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ____________