Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в социальной помощи в рамках приемной семьи

Приложение N 4
к приказу министерства труда и
социальной политики Магаданской области
от 19 июня 2020 г. N 164/09

(форма)

Акт
обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в социальной помощи в рамках приемной семьи

1. Сведения о лице, нуждающемся в социальном обслуживании:

Ф.И.О.
Дата рождения
Семейное положение
Домашний адрес, телефон
Паспортные данные	N
	серия
	дата выдачи
	кем выдан
Статус (одинокий, одиноко проживающим, семейная пара, проживание в семье)
Льготная категория	L

2. Сведения о родственниках:

Наличие членов семьи, близких родственников гражданина(ки)

___________________________________________________________________

      (степень родства, ФИО, дата рождения, место проживания

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Отношения с родственниками ________________________________________

___________________________________________________________________

3. Жилищно-бытовые условия проживания:

___________________________________________________________________

     (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира,

                 комната общежитии, иное указать)

___________________________________________________________________

состоящий из ________ изолированных (смежных) комнат, общая площадь

_______ кв. м., жилая площадь _______ кв. м., кухня _______ кв. м.,

с/у раздельный (совмещенный), этаж ____, лифт имеется (не имеется),

телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств ______________________________________

___________________________________________________________________

         (холодная, горячая вода, канализация, отопление)

___________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ___________________________

                         (удовлетворительное, неудовлетворительное)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Принадлежность жилья

___________________________________________________________________

    (собственное, родственников, приватизировано, на условиях

                      соц. найма, иное указать)

Приусадебный участок

___________________________________________________________________

   (наличие при доме приусадебного участка, огород, дача и др.)

Подсобное хозяйство

___________________________________________________________________

4. Материальное положение:

Источник дохода ___________________________________________________

                         (пенсия, другие источники, сумма)

5. Физическое здоровье:

Способность к самообслуживанию

___________________________________________________________________

     (частичная, полная утрата способности к самообслуживанию,

          инвалидность, возможность передвижения с помощью

                  вспомогательных средств - указать)

6. Заключение по результатам обследования:

___________________________________________________________________

        (нуждается (не нуждается) в посторонней помощи)

______________________

 (дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. ________________ должность _____________ подпись ___________

Ф.И.О. ________________ должность _____________ подпись ___________

Ф.И.О. ________________ должность _____________ подпись ___________