Приложение N 6. Паспорт приемной семьи

Приложение N 6
к приказу министерства труда и
социальной политики Магаданской области
от 19 июня 2020 г. N 164/09

(форма)

Паспорт приемной семьи

I. Сведения о лице, оказывающем социальную помощь, и лице, нуждающемся в социальной помощи:

Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место  работы,

должность (для работающего) лица, оказывающего социальную помощь:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения  о  членах  семьи  лица,  оказывающего  социальную  помощь

(численный состав семьи, год рождения членов семьи,    образование,

место работы, должность, место жительства каждого члена семьи)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наличие   письменного   согласия  всех  совершеннолетних  совместно

проживающих членов семьи на создание приемной семьи

___________________________________________________________________

II. Имущество лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи

Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу,

оказывающему социальную помощь:

- недвижимое имущество (указать виды) _____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ______________

- сложная бытовая техника (указать виды) __________________________

- иное имущество (указать виды) ___________________________________

Имущество,    предоставленное   безвозмездно   лицом,   оказывающим

социальную помощь, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды) _____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ______________

- сложная бытовая техника (указать виды) __________________________

- иное имущество (указать виды) ___________________________________

Имущество, находящееся  в  личном  пользовании  лица,  оказывающего

социальную помощь (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды) _____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ______________

- сложная бытовая техника (указать виды) __________________________

- иное имущество (указать виды) ___________________________________

Наличие имущества, принадлежащего  на  праве  личной  собственности

лицу, нуждающемуся в социальной помощи:

- недвижимое имущество (указать виды) _____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ______________

- сложная бытовая техника (указать виды) __________________________

- иное имущество (указать виды) ___________________________________

Имущество,   предоставленное   безвозмездно  лицом,   нуждающимся в

социальной помощи, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды) _____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ______________

- сложная бытовая техника (указать виды) __________________________

- иное имущество (указать виды) ___________________________________

Имущество, находящееся в личном  пользовании  лица,  нуждающегося в

социальной помощи (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды) _____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ______________

- сложная бытовая техника (указать виды) __________________________

- иное имущество (указать виды) ___________________________________

Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон: ___________

___________________________________________________________________

III. Ежемесячный доход лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи

Ежемесячный   среднедушевой  доход  лица,  оказывающего  социальную

помощь:

___________________________________________________________________

Ежемесячный среднедушевой доход  лица,  нуждающегося  в  социальной

помощи:

___________________________________________________________________

IV. Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи ____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес места жительства приемной семьи: ____________________________

Контактный телефон: _______________________________________________

Социально-бытовые условия проживания в семье:

- размер жилой площади на 1 человека _____________________________;

- наличие    помещений   хозяйственно-бытового  назначения  (кухня,

туалет, ванна, балкон и т.д.) _____________________________________

___________________________________________________________________

- состояние    жилых   и  хозяйственно-бытовых  помещений  (требуют

ремонта, не требуют ремонта) ______________________________________

___________________________________________________________________

Условия  проживания  лица,  нуждающегося  в  социальной   помощи, в

приемной семье:

- занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере ______ кв. м

- наличие   мебели,  предметов   первой  необходимости   постельных

принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви ____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние

помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного) ________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

V. Бюджет приемной семьи

Сумма   денежных  средств  лица,  оказывающего  социальную  помощь,

передаваемая им в соответствии с договором в бюджет приемной  семьи

__________________________________________________________________,

Сумма денежных средств  лица,  нуждающегося  в  социальной  помощи,

передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи

___________________________________________________________________

Общий ежемесячный бюджет приемной семьи ___________________________

___________________________________________________________________

VI. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие    письменных  и   устных  жалоб  лица,  нуждающегося  в

социальной помощи, на:

- неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет) ______

__________________________________________________________________;

- условия проживания (есть, нет) _________________________________;

- оказанную социальную помощь (есть, нет) ________________________.

Письменное заключение специалиста Центра о психологическом  климате

в приемной семье в рамках осуществления контроля  за  деятельностью

приемной семьи ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VII. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VIII. Виды помощи, оказанные приемной семье

(юридическая    помощь,    материальная    и   финансовая   помощь,

психологическая помощь, благотворительная помощь, иные виды помощи).

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IX. Результаты контроля, осуществляемого Центром:

время проведения проверок _________________________________________

достоверность   информации,   представленной   в   акте   оказанной

социальной помощи _________________________________________________

объемы оказанной социальной помощи ________________________________

выполнение условий договора _______________________________________

Ф.И.О., должность   специалистов,   отвечающих   за   сопровождение

приемной семьи:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________