Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 30 июня 2020 г. N 289-пр

"Приложение
к Порядку формирования перечня
медицинских организаций, оказывающих
за счет бюджетных ассигнований бюджета
Хабаровского края высокотехнологичную
медицинскую помощь, не включенную
в базовую программу обязательного
медицинского страхования

Форма

                    В министерство здравоохранения Хабаровского края

                              от руководителя ______________________

                                                (наименование

                              ______________________________________

                                     медицинской организации,

                              ______________________________________

                                фамилия, имя, отчество (последнее

                              ______________________________________

                                          при наличии)

Заявка

    Прошу включить _________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

в перечень медицинских организаций, оказывающих  за  счет  бюджетных

ассигнований   бюджета   Хабаровского    края    высокотехнологичную

медицинскую помощь, не включенную в базовую программу  обязательного

медицинского страхования, по профилю:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

    Информация  об  уровне  оснащенности  оборудованием  медицинской

организации и объемах высокотехнологичной медицинской помощи  (далее

- ВМП):

Код вида ВМП	Наименование вида ВМП	Объемы ВМП	Наличие медицинского оборудования
1	2	3	4

Приложение: _____ л. в 1 экз.

Руководитель
	МП (при наличии)"	(подпись)		(расшифровка подписи)