Приложение

Приложение
к приказу Минтруда РС (Я)
от 18 июня 2020 г. N 39-Н

                                Руководителю Управления социальной защиты

                                     населения и труда при МТ и СР РС (Я)

                       ___________________________ улусе (районе), городе

                      от ________________________________________________

                                                          (ФИО полностью)

                      ___________________________________________________

                                       (категория льготника)

                      Прописан по адресу ________________________________

                      ___________________________________________________

                      Адрес фактического проживания _____________________

                      N телефона ________________________________________

                      ИНН _______________________________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг:

1) назначить ежемесячную денежную компенсацию;

2) произвести перерасчет ежемесячной денежной компенсации.

(Нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия, N документа	Кем и когда выдан	Сведение о документе, подтверждающим регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС)

Члены семьи, зарегистрированные по месту жительства либо пребывания совместно с заявителем

	ФИО	Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, N документа	Кем и когда выдан	Сведение о документе, подтверждающим регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС)

Выплату прошу производить:

По месту фактического проживания через ФГУП "Почта России" _______________________

Перечислением на лицевой счет N ___________________________

Реквизиты банка ___________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Обязуюсь безотлагательно известить Управление социальной защиты населения и труда при МТ и CP PC (Я) _________________ улуса (района), города о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение предоставления меры социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг и влекущих приостановление или прекращение ежемесячной денежной компенсации, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

"__" _________ 20__ г.     ______________     ___________________________

        дата                  подпись            расшифровка подписи

Даю согласие на удержание излишне выплаченных денежных средств или ошибочно перечисленных денежных средств в случае обнаружений факта мною недостоверных сведений или предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера, приостановлению или прекращению денежной выплаты.

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

___________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.     ______________     ___________________________

        дата                  подпись            расшифровка подписи

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда к социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

___________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Срок обработки истекает при прекращении выплаты мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" _________ 20__ г.     ______________     ___________________________

        дата                  подпись            расшифровка подписи

Расписка-уведомление

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста