Приложение N 1. Заявление о разрешении на вступление в брак

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на вступление в брак лицам, не достигшим
совершеннолетия на территории Называевского
муниципального района Омской области"

                                      Главе Называевского

                                      муниципального района

                                      от_________________________________

                                                         (ФИО),

                                      Паспорт N__________, серия________,

                                      Выдан______________________________

                                      Дата выдачи:______________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с особыми обстоятельствами -________________________________

_________________________________________________________________________

   (например: состоим фактически в брачных отношениях, ведем совместное

           хозяйство, ждем рождения ребенка (имеем ребенка)

прошу выдать мне разрешение на снижение брачного возраста для  вступления

в брак с гражданином____________________________________________________,

зарегистрированным по адресу____________________________________________.

 /-\

 | |  близкими родственниками не являемся;

 \-/

 /-\  в официальных брачных отношениях ни я, ни _________________________

 | |  (ФИО супруга (супруги) не состоим;

 \-/

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________.

     2.__________________________________________________________________.

     3.__________________________________________________________________.

     4.__________________________________________________________________.

     5.__________________________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

согласен (на) на обработку  Администрацией  Называевского  муниципального

района (далее - Администрация),  расположенной  по адресу: 646104, Омская

область, г. Называевск, ул. 35 лет Победы, 45 в связи  с  предоставлением

муниципальной услуги, следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемы