Приложение N 1. Заявление о разрешении на вступление в брак

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на вступление в брак лицам, не достигшим
совершеннолетия на территории Называевского
муниципального района Омской области"

                                      Главе Называевского

                                      муниципального района

                                      от_________________________________

                                                         (ФИО),

                                      Паспорт N__________, серия________,

                                      Выдан______________________________

                                      Дата выдачи:______________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с особыми обстоятельствами -________________________________

_________________________________________________________________________

   (например: состоим фактически в брачных отношениях, ведем совместное

           хозяйство, ждем рождения ребенка (имеем ребенка)

прошу выдать мне разрешение на снижение брачного возраста для  вступления

в брак с гражданином____________________________________________________,

зарегистрированным по адресу____________________________________________.

 /-\

 | |  близкими родственниками не являемся;

 \-/

 /-\  в официальных брачных отношениях ни я, ни _________________________

 | |  (ФИО супруга (супруги) не состоим;

 \-/

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________.

     2.__________________________________________________________________.

     3.__________________________________________________________________.

     4.__________________________________________________________________.

     5.__________________________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

согласен (на) на обработку  Администрацией  Называевского  муниципального

района (далее - Администрация),  расположенной  по адресу: 646104, Омская

область, г. Называевск, ул. 35 лет Победы, 45 в связи  с  предоставлением

муниципальной услуги, следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне  известно,  что  в  случае  отзыва данного согласия на обработку

персональных  данных  Администрация  вправе  продолжить  их обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Обработку    персональных    данных    по   поручению  Администрации

осуществляют  должностные  лица Администрации, перечень которых утвержден

постановлением   Администрации  Называевского  муниципального  района  от

04.03.2019  года  N 56  "Об обработке персональных данных в Администрации

Называевского муниципального района"

"__" _____________        _______________________________________________

           Дата                            ФИО, подпись