Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о проведении краевого
смотра творческих коллективов
на подтверждение (присвоение)
званий "Народный самодеятельный
коллектив", "Образцовый
художественный коллектив"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

   Я, _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

являюсь претендентом на участие в краевом смотре

творческих коллективов на подтверждение (присвоение) званий "Народный

самодеятельный коллектив", "Образцовый художественный коллектив" и даю

согласие органу местного самоуправления в области

культуры муниципального образования ________________________________

__________________________________________, расположенному по адресу

________________________________, на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, к

которым относится: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы

(учебы); контактная информация (телефон, e-mail и т.п.), то есть даю

согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3,

статьями 6 и 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", содержащихся в настоящем заявлении.

   Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи в орган

местного самоуправления в области культуры муниципального образования

_____________________________________________ письменного заявления.

   Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ

 "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я

уведомлен(а), что орган местного самоуправления в

области культуры муниципального образования ________________________

______________ имеет право предоставлять информацию третьим лицам по

официальному, мотивированному запросу, а также в других случаях,

установленных действующим законодательством.

   Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

________________        _____________         _________________

      Дата                 Подпись                  Ф.И.О.