Приложение 1. Заявление о заключении договора на предоставление из бюджета города субсидии

Приложение 1
к Порядку

	Председателю комитета по дорожному хозяйству, благоустройству, транспорту и связи города Барнаула
	_____________________________
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

Заявление

Прошу заключить договор на предоставление из бюджета города субсидии и предоставить из бюджета города субсидию на возмещение затрат в связи с осуществлением переноса, переустройства инженерных коммуникаций за границу полосы отвода автомобильной дороги в связи со строительством, реконструкцией или капитальным ремонтом автомобильной дорог.

Информация о заявителе

___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, ИНН)
___________________________________________________________________________________________
(юридический адрес)
___________________________________________________________________________________________
(телефон, факс, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
___________________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты, которые необходимо указать в договоре для последующего перечисления субсидий)
Настоящим подтверждаю(ем), что	__________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операция (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50% (указывается только юридическими лицами);

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет города Барнаула субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Барнаула;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении юридического лица не введена процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (указывается только юридическими лицами);

- не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (указывается индивидуальными предпринимателями);

- не получает средства из бюджета города Барнаула на основании иных муниципальных правовых актов на возмещение затрат в связи с осуществлением переноса, переустройства инженерных коммуникаций.

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица, индивидуальный предприниматель.

_______________________		___________________________		__________________________
должность		подпись		Ф.И.О

М.П. (при наличии)

"______" ____________ 20____ г.