Приложение. Форма заявки на получение государственной поддержки в виде субсидии

Приложение
к приказу Министерства
национальной политики
Республики Коми
от 23 июня 2020 г. N 107-од

Форма заявки
на получение государственной поддержки в виде субсидии

                                     В Министерство национальной политики

                                            Республики Коми г. Сыктывкар,

                                               ул. Интернациональная, 108

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица)

Заявка
на получение государственной поддержки в виде субсидии
__________________________________________________________
(указать направление деятельности, на которое запрашивается субсидия)

1. Титульный лист

1.1. Название организации

2. Содержание проекта

2.1. Наименование проекта, на которое запрашивается субсидия

2.2. Место и срок реализации проекта

2.3. Основные цели и задачи проекта

2.4. Основные социальные группы, потребители проекта

2.5. Количество населения, охватываемого проектом

2.6. Количество детей и молодежи, участвующего в проекте

2.7. Количество волонтеров (добровольцев), привлекаемых к участию в проекте

2.8. Информация об уровне проекта (муниципальный, региональный, межрегиональный, всероссийский, международный)

2.9. Механизм и поэтапный план реализации проекта (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)	N п\п	Решаемая задача	Мероприятие, его содержание, место проведения	Дата начала	Дата окончания	Ожидаемые результаты, количественные показатели

2.10. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта

2.11. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть), с указанием их доли

2.12. Сметный расчет расходов на реализацию проекта по форме приложения к Заявке

2.13. Размер собственных средств на организацию проекта

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации

3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации

3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)

3.4. Территория деятельности

3.5. Опыт работы организации по реализации аналогичных проектов / мероприятий (указать количество лет, реализованные проекты за последние 5 лет с указанием сроков реализации, результатов, объёмов и источников финансирования и др.)	N	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источник финансирования	Период выполнения		Основные результаты
					Начало	Окончание
	I.
	В случае отсутствия таких проектов поставить отметку "отсутствуют".

3.6. Количество материалов, опубликованных в СМИ и в Интернете о деятельности и проектах Заявителя, в течение года, предшествующего году начала подачи заявки (указать количество материалов и приложить копии или указать ссылки на материалы в Интернете)

3.7. Имеющиеся материально-технические и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование и т.д.)

3.8. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

3.9. Группы в соц. сетях (указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях)

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1) сведения и документы, представленные для получения субсидии достоверны;

2) расходы, планируемые к возмещению за счет средств республиканского бюджета Республики Коми, связаны с

____________________________________________

   (наименование направления деятельности)

в соответствии с п. 1 Порядка предоставления на конкурсной основе субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность на территории Республики Коми в области межнационального сотрудничества, сохранения и защиты самобытности, культуры, языков и традиций народов, проживающих в Республике Коми (утв. постановлением Правительства Республики Коми от 20 02 2012 года N 49);

3) задолженность по расчетам с бюджетами бюджетной системы РФ отсутствует.

Дата составления заявки _____________________

Руководитель организации ________/_____________________

(указать должность)     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.