Приложение N 7. Заявление (уведомление) о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
и ввод объектов в эксплуатацию"

                               _____________________________________

                                     (наименование органа местного

                                             самоуправления)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя),

                                фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 пол, дата рождения физического лица

                                           (руководителя)

                               _____________________________________

                                      планирующего осуществлять

                                   строительство, (реконструкцию)

                               _____________________________________

                                 место нахождения (для юридического

                                 лица), адрес места жительства (для

                                 индивидуального предпринимателя),

                               _____________________________________

                                адрес (почтовый и (или) электронный

                                       (для физического лица),

                               _____________________________________

                                        телефон (при наличии)

                               _____________________________________

                                (банковские реквизиты (наименование

                                        банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление (уведомление)
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу   внести   изменения   в   разрешение   на   строительство  от

"____"______________ 20___ г. N ____________________________________

____________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

в связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать причину и реквизиты документов, указанных в пункте 2.7.4

                 Административного регламента)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________;

5. _________________________________________________________________;

6. _________________________________________________________________;

7. _________________________________________________________________;

8. _________________________________________________________________;

9. _________________________________________________________________;

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

_________________________                 __________________________

      (должность)            (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

"__" ___________ 20__ г.

    М.П.

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее   согласие действует в течение  пяти лет со дня подписания

заявления. По  истечению  срока  действия  согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

    _____________________

     (подпись заявителя)

Документы приняты "_____" ______________ 20___ г.

под N______

Специалист органа местного самоуправления __________________________

                                            (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в  многофункциональном  центре   предоставления   государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" ______________ 20__ г.    Регистрационный N _________________

Специалист МФЦ ______________ ______________________________________

                  (подпись)           (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__ г.    Регистрационный N _________________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист органа местного самоуправления ____________ _____________

                                            (подпись)  (расшифровка

                                                         фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  внесения  изменений  в  разрешение  на

строительство приняты от ___________________________________________

"____" ________ 20____ г.

Регистрационный N ______ Специалист ________________________________

                       (подпись)