Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
и ввод объектов в эксплуатацию"

                               _____________________________________

                                     (наименование органа местного

                                             самоуправления)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя),

                                фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 пол, дата рождения физического лица

                                           (руководителя)

                               _____________________________________

                                      планирующего осуществлять

                                   строительство, (реконструкцию)

                               _____________________________________

                                 место нахождения (для юридического

                                 лица), адрес места жительства (для

                                 индивидуального предпринимателя),

                               _____________________________________

                                адрес (почтовый и (или) электронный

                                       (для физического лица),

                               _____________________________________

                                        телефон (при наличии)

                               _____________________________________

                                (банковские реквизиты (наименование

                                        банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию _____________

                             (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                   (наименование муниципального

____________________________________________________________________

             образования, район, улица, номер участка)

сроком на ________ месяца(ев).

Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

_________________________ от "__" _______________ г. N _____________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                          (наименование документа)

_________________________ от "__" _______________ г. N _____________

Проектная документация на строительство объекта разработана ________

____________________________________________________________________

 (наименование разработчика, ИНН, место нахождения (для юридического

____________________________________________________________________

 лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),

____________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон (при

  наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющего право на выполнение проектных работ, закрепленное _________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N __________,  и  согласована  в установленном

порядке  с  заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за N __

от "__" ___________ г.

Схема планировочной организации земельного участка согласована

_______________________________ за N _______ от "__" _____________ г.

   (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_______________________________ за N _______ от "__" _____________ г.

Сведения  о  типовом  архитектурном  решении   объекта  капитального

строительства,  в  случае  строительства  или  реконструкции  такого

объекта в границах территории  исторического поселения  федерального

или регионального значения _________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительно информируем:

Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком   будет

осуществляться _____________________________________________________

____________________________________________________________________

               (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "__" ___________ г. N __________________

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

____________________________________________________________________

     ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места

____________________________________________________________________

  жительства (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя,

    отчество (при наличии) руководителя, телефон (при наличии),

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _____________ г. N _________________________________________

Производителем работ приказом от ____ "__" ____________ г. N _______

назначен ___________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

           (высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _________ г.

N _________ будет осуществляться ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

____________________________________________________________________

      ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места

____________________________________________________________________

   жительства (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя,

     отчество (при наличии) руководителя, телефон (при наличии),

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______________ от "__" ___________________ г.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

________________ _____________ _____________________________________

   (должность)     (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ___________ 20__ г.

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

    _____________________

     (подпись заявителя)

Результат услуги направить:

на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты;

нарочным способом:

в органе местного самоуправления или МФЦ