Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Омска
от 26 июня 2020 г. N 350-п

"Приложение N 2
к Порядку
осуществления
муниципального
земельного контроля
на территории города Омска

_________________________________________________________________________

    наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

    уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

                                   АКТ

             проверки органом муниципального контроля гражданина

"____" _______________ 20___ года                              N ________

По адресу: ______________________________________________________________

                              место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

                  реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

_________________________________________________________________________

структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного на

             осуществление муниципального земельного контроля

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

                      документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, идентификационные данные (паспорт, СНИЛС, ИНН),

                        дата рождения гражданина

Акт составлен: __________________________________________________________

      наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

_________________________________________________________________________

   уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

               заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

            фамилия, инициалы, подпись гражданина, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество, должность

_________________________________________________________________________

                  должностного лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

                присутствовавшего при проведении проверки

Описание проверяемого земельного участка: _______________________________

_________________________________________________________________________

  кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, вид права,

   наличие разрешения на условно-разрешенный вид использования и другие

                                    сведения

В ходе проведения проверки установлено следующее:

1. ______________________________________________________________________

   приводится описание земельного участка исходя из цели проверки, в том

  числе какие объекты расположены на земельном участке, права на объекты,

       какая осуществляется деятельность, наличие доступа, вывесок,

                     ограждения, и другие особенности

2. ______________________________________________________________________

        при наличии приводятся данные внешних источников, в том числе

     общедоступных информационных ресурсов, об использовании земельного

                участка и (или) расположенных на нем объектов

3. ______________________________________________________________________

    по результатам проверки выявлены (не выявлены) нарушения требований

                        земельного законодательства

_________________________________________________________________________

приводятся положения правовых актов, которые нарушены, характер нарушений

Прилагаемые к акту документы: на ________ л., в ___________________ экз.,

в том числе:

1. _______________________________________________________ на _______ л.;

2. _______________________________________________________ на _______ л.;

3. _______________________________________________________ на _______ л.

    копия правового акта руководителя, на основании которого проведена

    проверка, копия уведомления о проведении проверки, схема земельного

     участка, выписки из Единого государственного реестра недвижимости,

        копии выписок из реестра почтовых отправлений, фототаблица,

         информация, размещенная на общедоступных информационных

                              ресурсах и т.п.

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

_____________________________________           _________________________

  фамилия, имя, отчество гражданина,                 дата, подпись

   (уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                               подпись должностного лица,

                                                  проводившего проверку