Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 30 мая 2012 г. N 1167
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
о праве на меры социальной
поддержки в соответствии с
Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения
в Республике Коми" (кроме удостоверения
"Удостоверение ветерана") и
удостоверения многодетной семьи,
дающего право на меры социальной
поддержки в соответствии с Законом
Республики Коми "О социальной
поддержке населения в Республике Коми"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения о праве на
меры социальной поддержки в
соответствии с Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения в
Республике Коми" (кроме удостоверения
"Удостоверение ветерана") и
удостоверения многодетной семьи,
дающего право на меры социальной
поддержки в соответствии с Законом
Республики Коми "О социальной
поддержке населения в Республике Коми"

(форма)

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по:

/-\ выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки в соответствии

\-/ со статьей (частью, пунктом) ____ Закона Республики Коми от 12 ноября

    2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми";

/-\ выдаче дубликата удостоверения о праве на меры социальной поддержки

\-/ в соответствии со статьей (частью, пунктом) ____ Закона

    Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке

    населения в Республике Коми";

/-\ замене справки на удостоверение о праве на меры социальной поддержки

\-/ в соответствии со статьей (частью, пунктом) ____ Закона

    Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке

    населения в Республике Коми";

/-\ выдаче удостоверения многодетной семьи, дающего право на меры

\-/ социальной поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом) ____

    Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной

    поддержке населения в Республике Коми" и вкладыши на детей

    (указать ФИО ребенка, на которого оформляется вкладыш):

    ____________________________________________________________________;

/-\ выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи, дающего право на

\-/ меры социальной поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом)

    ___ Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной

    поддержке населения в Республике Коми" и вкладыш (и) на детей

    (указать ФИО ребенка, на которого оформляется вкладыш):

    ____________________________________________________________________;

           (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения

                           и место его получения);

/-\ замене справки на удостоверение многодетной семьи, дающего право на

\-/ меры социальной поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом)

    ____ Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ

    "О социальной поддержке населения в Республике Коми" и вкладыш (и)

    на детей (указать ФИО ребенка, на которого оформляется вкладыш):

    ____________________________________________________________________.

Обстоятельства замены удостоверения
Место получения удостоверения

Заявитель
ФИО
Дата рождения

Заявитель
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность

Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность
Документ, подтверждающий полномочия представителя

Контактные данные
Телефон
Электронная почта

Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем (для получения удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные статьей 13 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"), а также сведения о месте проживания супруга (при наличии) и детей, учитываемых в составе семьи, в том числе зарегистрированных по иным адресам (для получения удостоверения многодетной семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Сведения о месте проживания (для многодетных семей)

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь уведомить государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения по ______________ в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований и возвратить удостоверение.

Сведения о выданном удостоверении:

Серия и номер удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша)	Дата выдачи удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша)	Подпись получателя удостоверения, удостоверения многодетной семьи, дата получения (дубликата, вкладыша)	Примечания

_____________________                   _________________________________

         Дата                                         Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист

_________________________________________________________________________

______________________                      _____________________________

       (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь уведомить государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________" в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований и возвратить удостоверение.

".