Приложение N 1. Заявление О принятии граждан на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление в собственность бесплатно земельных участков для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
"О принятии граждан на учет граждан
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление в собственность
бесплатно земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О принятии граждан на учет граждан в качестве лиц, имеющих

          право на предоставление в собственность бесплатно

   земельных участков для индивидуального жилищного строительства

                                В ____________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа

                                        местного самоуправления)

                                от ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ______________________________________

                                ______________________________________

                                  (адрес регистрации заявителей на

                                   территории Свердловской области,

                                         контактный телефон)

                                ______________________________________

                                ______________________________________

                                       (наименование документа,

                                  удостоверяющего личность заявителей,

                                         серия, номер, кем и

                                         когда выдан, СНИЛС)

                                ______________________________________

                                      (адрес электронной почты)

                                ______________________________________

                                         (контактный телефон)

     Прошу  принять  меня  на учет и предоставить мне земельный участок в

собственность    однократно    бесплатно  для  индивидуального  жилищного

строительства на основании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать основание, предусмотренное подпунктом 3 пункта 2 статьи 22

Закона Свердловской области от 07 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об особенностях

  регулирования земельных отношений на территории Свердловской области")

     Настоящим  подтверждаю,  что  до момента подачи настоящего заявления

мной  не  реализовано  право  на  предоставление  однократно  бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  обработки  моих  и  представляемых  мною лиц персональных данных в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

               (порядковый номер, наименование и номер документа,

                            кем и когда выдан документ)

     2. ________________________________________________________________.

     "__" __________________ _________________________

                                    (подпись)

     "__" __________________ _________________________

                                    (подпись)