Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа ЗАТО Фокино
от 25 мая 2020 г. N 869-па

Приложение N 3
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации
городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию" через МФЦ

                                      В администрацию  городского  округа

                                      ЗАТО Фокино

                                      (Ф.И.О. заявителя (если  заявителем

                                      является  физическое лицо);  полное

                                      наименование   юридического    лица

                                      (если      заявителем      является

                                      юридическое      лицо),      Ф.И.О.

                                      представителя заявителя с указанием

                                      представляемого        физического/

                                      юридического лица в  соответствии с

                                      доверенностью (в  случае  обращения

                                      представителя заявителя))

                                      Реквизиты                документа,

                                      удостоверяющего личность __________

                                      ___________________________________

                                      (наименование документа, серия,

                                      номер, кем выдан, когда выдан)

                                      адрес: ____________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                      заявителем   является    физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                      заявителем   является   юридическое

                                      лицо)

                                      телефон: __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу:

_________________________________________________________________________

    (субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                             (наименование документа)

____________________________________________ от "__" _________ 20__ N ___

Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, N, дата выдачи)

Дополнительно информируем:

1. Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии

с договором от "__" ___________ 20__ N __________________-_

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

2. Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ______________

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                         организации, его выдавшей)

от "__" _____________ 20__ N ________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

Приложение:

______________________

______________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

_________________________________________________________________________

_______________         ____________ ____________________________________

   (дата)                (подпись)          (Фамилия И.О. заявителя

                                            (представителя заявителя)

МП.