Приложение

Приложение

Приложение
к Правилам

                                  _______________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                           защиты населения)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по месту

                                  жительства:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  паспорт серии __________ N____________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ______________________________

                             заявление.

В  соответствии     с постановлением   Правительства Кировской области от

11.10.2005  N 45/237  "Об  утверждении  Правил  выплаты  инвалидам (в том

числе  детям-инвалидам),  имеющим  транспортные средства в соответствии с

медицинскими  показаниями,  или  их  законным  представителям компенсаций

уплаченных  ими  страховых  премий  по договору обязательного страхования

гражданской    ответственности  владельцев  транспортных  средств"  прошу

выплатить   мне  компенсацию  уплаченных  страховых  премий  по  договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств (далее - МСП).

Выплату прошу осуществить через:

кредитную организацию ___________________________________________________

                                    (номер отделения)

на счет ________________________________________________________________,

                                 (номер счета)

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                   (номер отделения почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За    достоверность    представленных      сведений    несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

"____" ______________ 20___ г. ______________ ___________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

В  соответствии     с  Федеральным  законом    от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне  известно,  что      я  могу  отозвать   свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден      (предупреждена)   об  уголовной     ответственности  за

мошенничество    в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации при получении выплат.

Согласен (не согласен)            ____________ __________________________

(нужное подчеркнуть)                (подпись)     (инициалы, фамилия)

                       Расписка-уведомление*

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (линия отреза)

                       Расписка-уведомление*

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).