- Главная
- Приказ Федеральной службы государственной статистики от 30 июня 2020 г. N 349 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению Выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2020 году" (документ утратил силу)
- Приложение N 3. Форма N 3 - здоровье населения (годовая) "Вопросник для детей"
- Раздел I. Общие сведения о здоровье ребенка в возрасте 0-2 лет
Раздел I. Общие сведения о здоровье ребенка в возрасте 0-2 лет
Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 0-2 ЛЕТ
1. ПОЛ РЕБЕНКА
1. мужской
2. женский
2. ДАТА РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА И ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ НА ДЕНЬ ОПРОСА? (указывается день, месяц, год рождения и число месяцев от 0 до 35 мес.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
|
месяц |
|
год |
Укажите число полных месяцев |
||||||||
3. КАК ВЫ САМИ ОЦЕНИВАЕТЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА?
1. Очень хорошее
2. Хорошее
3. Удовлетворительное
4. Плохое
5. Очень плохое
6. Затрудняюсь ответить
4. ГОВОРИЛ ЛИ ВАМ ВРАЧ ИЛИ ДРУГОЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК, ЧТО У ВАШЕГО РЕБЕНКА ЕСТЬ КАКИЕ-НИБУДЬ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ? (можно указать несколько вариантов ответа)
|
|
|
Да |
Нет |
Не знаю |
|
1. |
Сколиоз |
1 |
2 |
3 |
|
2. |
Бронхиальная астма |
1 |
2 |
3 |
|
3. |
Нарушение сердечного ритма |
1 |
2 |
3 |
|
4. |
Хронические заболевания ЖКТ |
1 |
2 |
3 |
|
5. |
Сахарный диабет (выберите один из вариантов): |
1 |
2 |
3 |
|
|
5а. Тип 1 |
1 |
|
|
|
|
5б. Тип 2 |
1 |
|
|
|
6. |
Врожденные пороки развития |
1 |
2 |
3 |
|
7. |
Генетические и/или наследственные заболевания |
1 |
2 |
3 |
|
8. |
Другое, укажите ___________________ |
|
|
|
5. УСТАНОВЛЕНА ЛИ РЕБЕНКУ ИНВАЛИДНОСТЬ?
1. Да
2. Нет
3. В процессе оформления
4. Не знаю
5. Отказ от ответа
6. ИМЕЕТ ЛИ РЕБЕНОК АЛЛЕРГИЮ НА ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ?
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
4. Отказ от ответа
|
ОГРАНИЧЕНА ЛИ СПОСОБНОСТЬ РЕБЕНКА ...? (указать по каждой строке один вариант ответа) |
НЕ ограничена |
Да, отчасти ограничена |
Да, существенно ограничена |
Такая способность отсутствует |
|
7. |
Видеть (даже в очках, если ребенок их носит) |
1 |
2' |
3 |
4 |
|
8. |
Слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется) |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
9. |
Самостоятельно двигаться согласно возрасту |
1 |
2 |
3 |
4 |
10. ПОЛУЧАЛ ЛИ РЕБЕНОК КОГДА-ЛИБО В ТЕЧЕНИЕ 2-3 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ДНЕЙ ГРУДНОЕ МОЛОКО?
1. Да
2. Нет (переход к вопросу 15)
3. Отказ от ответа (переход к вопросу 15)
11. С КАКОГО ВОЗРАСТА НАЧАЛ ПОЛУЧАТЬ ГРУДНОЕ МОЛОКО?
(указывается число от 0 до 35)
Укажите число I__I__I месяцев
13. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ПЕРЕСТАЛ ПОЛУЧАТЬ ГРУДНОЕ МОЛОКО?
(указывается число от 0 до 35)
Укажите число I__I__I месяцев
14. ПОЛУЧАЛ ЛИ РЕБЕНОК ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ (ИЛИ ЕЩЕ ПРОДОЛЖАЕТ ПОЛУЧАТЬ), ТОЛЬКО ГРУДНОЕ МОЛОКО?
1. Да (переход к вопросу 16)
2. Нет
3. Отказ от ответа
15. ПОЧЕМУ РЕБЕНОК НЕ ПОЛУЧАЛ ГРУДНОГО МОЛОКА?
1. Не было молока
2. Болезнь матери
3. Болезнь ребенка
4. Нехватка или отсутствие времени у матери
5. Другая причина, укажите ___________________________________
6. Затрудняюсь ответить
7. Отказ от ответа
16. ПОЛУЧАЛ ЛИ РЕБЕНОК КОГДА-ЛИБО В ТЕЧЕНИЕ 2-3 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ДНЕЙ АДАПТИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ (ЗАМЕНИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА)?
1. Да
2. Нет (переход к вопросу 20)
3. Отказ от ответа (переход к вопросу 20)
17. С КАКОГО ВОЗРАСТА НАЧАЛ ПОЛУЧАТЬ АДАПТИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ? (указывается число от 0 до 35)
Укажите число I__I__I месяцев
18. ПОЛУЧАЕТ ЛИ СЕЙЧАС АДАПТИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ?
1. Да (переход к вопросу 20)
2. Нет
3. Отказ от ответа (переход к вопросу 20)
19. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ПЕРЕСТАЛ ПОЛУЧАТЬ АДАПТИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ? (указывается число от 0 до 35)
Укажите число I__I__I месяцев
20. ПОЛУЧАЛ ЛИ РЕБЕНОК КОГДА-ЛИБО В ТЕЧЕНИЕ 2-3 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ДНЕЙ ПРИКОРМ (ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА)? Под прикормом понимают любую пищу кроме грудного молока и адаптированной молочной смеси
1. Да
2. Нет (переход к вопросу 24)
3. Не знаю (переход к вопросу 24)
4. Отказ от ответа (переход к вопросу 24)
21. С КАКОГО ВОЗРАСТА НАЧАЛ ПОЛУЧАТЬ ПРИКОРМ? (указывается число от 0 до 35)
Укажите число I__I__I месяцев
22. ПОЛУЧАЕТ ЛИ СЕЙЧАС ПРИКОРМ?
1. Да (переход к вопросу 24)
2. Нет
3. Отказ от ответа (переход к вопросу 24)
23. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ПЕРЕСТАЛ ПОЛУЧАТЬ ПРИКОРМ? (указывается число от 0 до 35) То есть перешел на общий стол
Укажите число I__I__I месяцев
24. УКАЖИТЕ, КАКИМ БЫЛ ПРИ РОЖДЕНИИ РОСТ РЕБЕНКА?
1. Сантиметры (см) I__I__I
2. Затрудняюсь ответить
3. Отказ от ответа
25. УКАЖИТЕ, КАКИМ БЫЛ ПРИ РОЖДЕНИИ ВЕС РЕБЕНКА? (укажите вес с точностью до 0.1 кг)
1. Вес в килограммах (кг) I__I.I__I
2. Затрудняюсь ответить
3. Отказ от ответа
26. КУРИЛА ЛИ МАТЬ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?
1. Да
2. Нет
3. Отказ от ответа
27. РЕБЕНОК РОДИЛСЯ В СРОК?
1. Да
2. Нет
3. Отказ от ответа
28. БЫЛИ ЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ (у ребенка)?
1. Да
2. Нет
3. Отказ от ответа
Открыть документ в системе ГАРАНТ