Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Раздел I. Общие сведения о здоровье ребенка в возрасте 7-14 лет

Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 7-14 ЛЕТ

 

1. ПОЛ РЕБЕНКА

1. мужской

2. женский

 

2. ДАТА РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

день

 

месяц

 

год

 

 

3. В КАКОМ КЛАССЕ УЧИТСЯ РЕБЕНОК?

1. Укажите класс I__I__I

2. Не учится в школе

3. Отказ от ответа

 

4. КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА?

1. Очень хорошее

2. Хорошее

3. Удовлетворительное

4. Плохое

5. Очень плохое

6. Затрудняюсь ответить

 

5. ГОВОРИЛ ЛИ ВАМ ВРАЧ ИЛИ ДРУГОЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК, ЧТО У ВАШЕГО РЕБЕНКА ЕСТЬ КАКИЕ-НИБУДЬ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ? (можно указать несколько вариантов ответа)

 

 

 

Да

Нет

Не знаю

1.

Сколиоз

1

2

3

2.

Бронхиальная астма

1

2

3

3.

Нарушение сердечного ритма

1

2

3

4.

Хронические заболевания ЖКТ

1

2

3

5.

Сахарный диабет:

1

2

3

 

5а. Тип 1

1

 

 

 

5б. Тип 2

1

 

 

6.

Врожденные пороки развития

1

2

3

7.

Генетические и/или наследственные заболевания

1

2

3

8.

Другое, укажите какое ______________________________________________

 

6. УСТАНОВЛЕНА ЛИ РЕБЕНКУ ИНВАЛИДНОСТЬ?

1. Да

2. Нет

3. В процессе оформления

4. Не знаю

5. Отказ от ответа

 

7. ИМЕЕТ ЛИ РЕБЕНОК АЛЛЕРГИЮ НА ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

4. Отказ от ответа

 

У РЕБЕНКА ОГРАНИЧЕНА СПОСОБНОСТЬ...?

НЕ ограничена

Да, отчасти ограничена

Да, существенно ограничена

Такая способность отсутствует

8.

Видеть (даже в очках, если ребенок их носит)

1

2

3

4

9.

Слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется)

1

2

3

4

10.

Самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять)

1

2

3

4

 

11. КАК ЧАСТО РЕБЕНОК ЗАВТРАКАЕТ?

1. Ежедневно, почти ежедневно

2. Несколько раз в неделю

3. Не завтракает

4. Затрудняюсь ответить

5. Отказ от ответа

 

12.1. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВАШ РЕБЕНОК ОБЫЧНО ПОТРЕБЛЯЕТ ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ? (в ответе указывается количество дней от 0 до 7, при ответе 0, переход к вопросу 13)

Укажите количество дней _________

 

12.2. СКОЛЬКО ПОРЦИЙ ХЛЕБА И ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ ВАШ РЕБЕНОК ПОТРЕБЛЯЕТ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ? ("Порция" - это 2-3 кусочка хлеба, маленькая булочка, 1-2 средних баранок, сухаря, галеты или хлебца, 3-4 сушки)

Укажите количество порций _________

 

13. КАК ЧАСТО ВАШ РЕБЕНОК ЕСТ...?

Ежедневно, несколько раз в день

Ежедневно

5-6 раз в неделю

2-4 раза в неделю

Раз в неделю

Менее раза в неделю

Никогда

Затрудняюсь ответить

Отказ от ответа

13.1

Фрукты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.2

Овощи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.3

Соки фруктовые (овощные)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.4

Блюда из круп, каши, макаронных изделий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.5

Мясо, мясо птицы (отварное, жареное, тушеное)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.6

Вареные мясные изделия (сосиски, колбаса)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.7

Копченые мясные изделия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.8

Рыбу (отварная, жареная, соленая, копченая)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.9

Молоко и кисломолочные продукты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.10

Масло сливочное

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.11

Спреды (маргарины)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.12

Сыр

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.13

Творог и творожные продукты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.14

Салатные заправки (майонез, растительное масло)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.15

Конфеты, торты, шоколад

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.16

Сладкие напитки и минеральная вода (содержащие добавленные сахара, газированная и негазированная)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.17

Картофельные чипсы, сухарики, крендельки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.18

Готовые продукты, купленные в местах быстрого питания ("фаст фуд")

1

2

3

4

5

6

7

8

9

13.19

Орехи (любые)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

14. ПРИНИМАЕТ ЛИ РЕБЕНОК ЕЖЕДНЕВНО ГОРЯЧУЮ ПИЩУ (НЕ СЧИТАЯ НАПИТКОВ)?

1. Да, несколько раз в день

2. Да, один раз в день

3. Нет

4. Затрудняюсь ответить

5. Отказ от ответа

 

15. В ТЕЧЕНИЕ УЧЕБНОГО ДНЯ ВАШ РЕБЕНОК ЕСТ В СТОЛОВОЙ ИЛИ БУФЕТЕ ПРИ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

4. Отказ от ответа

 

16. ВАШ РЕБЕНОК ПОСЕЩАЕТ ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ?

1. Да

2. Нет

3. Не посещает образовательную организацию

 

17. КАКИМ ВИДОМ СПОРТА (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ) И/ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВАШ РЕБЕНОК ЗАНИМАЕТСЯ? (можно указать несколько вариантов ответа).

1. Интеллектуальные виды спорта (шашки, шахматы, компьютерный спорт)

2. Акробатика

3. Бильярдный спорт, боулинг

4. Велоспорт (в том числе: гонки вне дорог на горных велосипедах, ВМХ (велосипедный мотокросс))

5. Волейбол, баскетбол

6. Гимнастика (в том числе утренняя, производственная (физические упражнения на рабочем месте))

7. Единоборства (каратэ, бокс, борьба, рукопашный бой и др.)

8. Йога

9. Катание на коньках, конькобежный спорт, фигурное катание

10. Легкая атлетика или оздоровительный бег

11. Лыжный спорт или прогулка на лыжах

12. Национальные виды спорта (мас-рестлинг (перетягивание палки), якутские национальные прыжки, гонки на упряжках и другие)

13. Общефизическая подготовка (занятия в тренажерном зале, (аква) аэробика, шейпинг, фитнес, бодибилдинг, группа здоровья и другие)

14. Пейнтбол

15. Плавание

16. Спортивная стрельба

17. Спортивный туризм, в том числе северная (скандинавская) ходьба

18. Теннис, настольный теннис

19. Технические виды спорта (автомобильный, авиамодельный спорт, радиоспорт и другие)

20. Тяжелая атлетика

21. Футбол

22. Хоккей

23. Хореография, танцы

24. Экстремальные виды спорта, воздушно-силовая атлетика (воркаут)

25. Другое, укажите __________________________________

26. Не занимаюсь (переход к вопросу 21)

 

18. ГДЕ ИМЕННО ВАШ РЕБЕНОК ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ) И/ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. В спортивном клубе/фитнес-центре/группе здоровья

2. Самостоятельно (дома/на улице) (если выбран только вариант ответа 2 переход к вопросу 21)

 

19. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ДЕНЬ ВАШ РЕБЕНОК ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ) И/ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ, ВКЛЮЧАЯ СЕКЦИОННЫЕ (ОРГАНИЗОВАННЫЕ) ИЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ ВИДАМИ СПОРТА, ОБЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКОЙ, САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ ЗАНЯТИЯМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, ПАРКОВЫХ И РЕКРЕАЦИОННЫХ ЗОНАХ, ФИЗКУЛЬТУРНО-СПОРТИВНЫХ КЛУБАХ?

1. Более 90 минут

2. Менее 90 минут

 

20. СКОЛЬКО УЧРЕЖДЕНИЙ (ОРГАНИЗАЦИЙ) ВАШ РЕБЕНОК ПОСЕЩАЕТ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И/ИЛИ СПОРТОМ?

1. Одно

2. Несколько, укажите сколько ________

 

21. ВАШ РЕБЕНОК УЧАСТВУЕТ В ФИЗКУЛЬТУРНЫХ ИЛИ СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ/СОРЕВНОВАНИЯХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ, РЕГИОНАЛЬНЫХ, ВСЕРОССИЙСКИХ)?

1. Да

2. Нет

 

22. ВАШ РЕБЕНОК ХОДИТ ИЛИ ИГРАЕТ НА ОТКРЫТОМ ВОЗДУХЕ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, НЕ МЕНЕЕ 10 МИНУТ, ВКЛЮЧАЯ ДОРОГУ ПЕШКОМ ДО МЕСТА УЧЕБЫ ИЛИ ЗАНЯТИЙ?

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 25)

3. Отказ от ответа (переход к вопросу 25)

 

23. СКОЛЬКО ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ?

Укажите количество дней I__I (от 1 до 7)

 

24. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В ДЕНЬ ЗАТРАТИЛ ВАШ РЕБЕНОК НА ХОДЬБУ ИЛИ ИГРЫ НА ОТКРЫТОМ ВОЗДУХЕ?

 

Укажите количество

I___I___I

I___I___I

 

часов

минут

 

25. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В ДЕНЬ ВАШ РЕБЕНОК ПРОВОДИТ СИДЯ/ПОЛУЛЕЖА (НАПРИМЕР, ЗА УРОКАМИ, ЗА КОМПЬЮТЕРОМ, ЗА ЧТЕНИЕМ КНИГ ИЛИ ЗА ТЕЛЕВИЗОРОМ)? Исключая время сна

 

Укажите количество

I___I___I

I___I___I

 

часов

минут

 

26. ЗА ПОСЛЕДНИЕ 7 ДНЕЙ, СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В ДЕНЬ ВАШ РЕБЕНОК ПОТРАТИЛ НА СОН, ВКЛЮЧАЯ ДНЕВНОЙ?

 

Укажите количество

I___I___I

I___I___I

 

часов

минут