Приложение N 1. Форма N 1 - здоровье населения (годовая) "Вопросник для домохозяйства"

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР ВОПРОСНИКА

Графы 2-5

заполняются территориальными органами государственной статистики

Коды в графах 2-3

заполняются на основании кодов по ОКТМО

В графе 2

проставляется 2-значный код субъекта Российской Федерации по ОКТМО (1, 2 знаки кодов ОКТМО)

В графе 3

проставляется 9-значный код населенного пункта по ОКТМО (3-11 знаки кодов ОКТМО)

В графе 4

проставляется код типа населенного пункта в зависимости от его местонахождения:

1. городской

2. сельский

В графе 5

проставьте номер участка переписи населения (6 знаков)

В графе 6

проставьте номер домохозяйства (помещения) в пределах счетного участка, указанного в маршрутном листе, в соответствии с выборочной совокупностью по данному участку выборочного наблюдения

В графах 7-9

запишите дату проведения опроса

В графах 10-11

запишите время начала проведения опроса

В графах 12-13

запишите время окончания опроса

В графе 14

запишите результат посещения в цифровом виде

* КОДЫ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЕЩЕНИЯ

1. законченное интервью

2. никого нет дома

3. отказ домохозяйства от интервью

4. нежилой дом

5. другие причины

6. незаконченное интервью

Раздел I. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА

Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.

Индивидуальный код члена домохозяйства

Присвойте каждому члену домохозяйства при заполнении, начиная с главы семьи или ответственного лица, проживающего по данному адресу, и участвующего в заполнении данного вопросника. Порядок записи членов домохозяйства:

первым записывается один из взрослых членов домохозяйства, который более других осведомлен о жизнедеятельности домохозяйства и в дальнейшем сможет ответить на вопросы, касающиеся домохозяйства в целом и о временно отсутствующих членах домохозяйства (в дальнейшем - ответственное лицо), за ним записываются все остальные члены домохозяйства;

муж и жена записываются друг за другом;

дети (включая не состоящих в браке взрослых детей) записываются после своих родителей по порядку, начиная от младшего ребенка к старшему;

при наличии в домохозяйстве нескольких супружеских пар сначала записывается одна супружеская пара и ее дети, затем вторая супружеская пара и ее дети и так далее;

члены домохозяйства, не имеющие родственных (свойственных) связей с другими членами домохозяйства, записываются последними

Имя, Отчество

Укажите имя и отчество респондента

Вопрос 1.

Пол

Укажите пол со слов респондента

1. мужской

2. женский

Вопрос 2. Число полных лет

Укажите возраст опрашиваемого, при необходимости помогите респонденту определить свой возраст по воспоминаниям о широко известных событиях. Детям до 1 года проставляется код 00

Вопрос 3.

Отношение родства/свойства к ответственному лицу

Выберите соответствующий код из списка. По ответственному лицу (в списке записанному первым) сведения не заполняются.

КОДЫ К ВОПРОСУ 3

01. жена/муж

02. сын/дочь

03. зять/невестка

04. отец/мать

05. родители жены/мужа

06. брат/сестра

07. внук/внучка

08. племянник/ца

09. другие родственники

10. не родственники

Вопрос 4.

Семейное положение

Выберите соответствующий код из списка

КОДЫ К ВОПРОСУ 4. ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ

1. состоит в зарегистрированном браке

2. состоит в незарегистрированном браке

3. вдовец/вдова

4 разведен(а)

5 разошелся(лась)

6. никогда не состоял(а) в браке

7 отказ от ответа

Вопрос 5.

С какого времени семейное положение является таковым?

Проставьте год, с которого семейное положение является таковым. Заполняется для лиц в возрасте 15 лет и более, которые состоят в зарегистрированном или незарегистрированном браке. Год начала совместного проживания проставляется обоим супругам

Вопрос 6.

Индивидуальный код супруга (супруги)

Заполняется для лиц в возрасте 15 лет и более, которые состоят в зарегистрированном или незарегистрированном браке. Проставьте индивидуальный код члена домохозяйства, являющегося супругом/супругой (его порядковый номер в пределах домохозяйства).

Индивидуальный код супруга проставляется только в том случае, если оба они проживают в данном домохозяйстве; если проживает только один из супругов, то ему проставляется код 99

Вопрос 7.

Проживание в домохозяйстве

Выберите соответствующий код из списка

КОДЫ К ВОПРОСУ 7

1. проживает постоянно

2. регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте

3. отсутствует более 12 месяцев

Если респондент отсутствует более 12 месяцев (код 3), то Вопросник для взрослого на него не заполняется

Вопрос 8.

Проживал ли в домохозяйстве на день опроса?

Выберите один из вариантов

1. Да

2. Нет

Если ответ "Да", перейдите к вопросу 10 "Может ли дать информацию о самом себе?"

Если ответ "Нет", то перейдите к вопросу 9

Вопрос 9.

По какой причине отсутствует?

Выберите соответствующий код из списка

КОДЫ К ВОПРОСУ 9

01. отъезд на заработки

02. отъезд на учебу

03. отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор

04 отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам

05. госпитализация

06. служба по призыву или контракту

07. нахождение в местах предварительного заключения и др.

99.# отказ от указания причины

Вопросник для взрослого не заполняется на лиц, отсутствующих в связи со службой по призыву или контракту или в связи с нахождением в местах предварительного заключения (соответственно, варианты ответов 6, 7 в вопросе 9 раздела 1 Вопросника для домохозяйства)

Вопрос 10.

Может ли дать информацию о самом себе?

Выберите один из вариантов. Детям в возрасте до 15 лет указывается "Нет".

1. Да

2. Нет

Если ответ "Да", перейдите к вопросу 13 "Тип семейной единицы"

Если ответ "Нет", то перейдите к вопросу 11

Вопрос 11.

Причина, по которой не может дать о себе информацию

Выберите соответствующий код из списка.

КОДЫ К ВОПРОСУ 11

1. по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный)

2. временное ухудшение состояния здоровья

3. ребенок в возрасте до 15 лет

4. отказ от участия в обследовании

5. регулярно не могут застать дома

Для ребенка в возрасте до 15 лет проставьте - ребенок в возрасте до 15 лет

Вопрос 12.

Проставьте код ответившего лица

Вопросы 12, 13 и 14 заполняются после завершения опроса в домохозяйстве

Проставьте индивидуальный код члена домохозяйства (его порядковый номер в пределах домохозяйства)

Вопрос 13.

Тип семейной единицы

Выберите из списка

КОДЫ К ВОПРОСУ 13

1. одиночка

2. одиночка с детьми до 18 лет

3. супружеская пара

4. супружеская пара с детьми до 18 лет

5. ребенок до 18 лет, проживающий без родителей

6. ребенок до 18 лет, не имеющий родителей

Вопрос 14.

Порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве

Проставляется порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве. Нумерация начинается от ответственного лица

Раздел II. УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ

Вопрос 15.

Определите условия проживания вашего домохозяйства

Выберите только один вариант ответа

Раздел III. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДОМОХОЗЯЙСТВА

Вопрос 16.

Доход домохозяйства

Выберите только один из вариантов ответа