Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 3-6 ЛЕТ
1. ПОЛ РЕБЕНКА
1. мужской
2. женский
2. ДАТА РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
|
месяц |
|
год |
|
3. КАК ВЫ САМИ ОЦЕНИВАЕТЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА?
1. Очень хорошее
2. Хорошее
3. Удовлетворительное
4. Плохое
5. Очень плохое
6. Затрудняюсь ответить
4. ГОВОРИЛ ЛИ ВАМ ВРАЧ ИЛИ ДРУГОЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК, ЧТО У ВАШЕГО РЕБЕНКА ЕСТЬ КАКИЕ-НИБУДЬ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ? (можно указать несколько вариантов ответа)
|
|
Да |
Нет |
Не знаю |
1. |
Сколиоз |
1 |
2 |
3 |
2. |
Бронхиальная астма |
1 |
2 |
3 |
3. |
Нарушение сердечного ритма |
1 |
2 |
3 |
4. |
Хронические заболевания ЖКТ |
1 |
2 |
3 |
5. |
Сахарный диабет: |
1 |
2 |
3 |
|
5а. Тип 1 |
1 |
|
|
|
5б. Тип 2 |
1 |
|
|
6. |
Врожденные пороки развития |
1 |
2 |
3 |
7. |
Генетические и/или наследственные заболевания |
1 |
2 |
3 |
8. |
Другое, укажите какое ______________________________________ |
5. УСТАНОВЛЕНА ЛИ РЕБЕНКУ ИНВАЛИДНОСТЬ?
1. Да
2. Нет
3. В процессе оформления
4. Не знаю
5. Отказ от ответа
6. ИМЕЕТ ЛИ РЕБЕНОК АЛЛЕРГИЮ НА ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ?
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
4. Отказ от ответа
ОГРАНИЧЕНА ЛИ СПОСОБНОСТЬ РЕБЕНКА...? |
НЕ ограничена |
Да, отчасти ограничена |
Да, существенно ограничена |
Такая способность отсутствует |
7. Видеть (даже в очках, если ребенок их носит) |
1 |
2 |
3 |
4 |
8. Слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется) |
1 |
2 |
3 |
4 |
9. Самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять) согласно возрасту |
1 |
2 |
3 |
4 |
10. ВАШ РЕБЕНОК ПОСЕЩАЕТ ЛЮБЫЕ ДОШКОЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ?
1. Да
2. Нет (переход к вопросу 12)
3. Отказ от ответа (переход к вопросу 12)
11. ВО ВРЕМЯ ПОСЕЩЕНИЯ ВАШ РЕБЕНОК ПРИНИМАЕТ ПИЩУ В СТОЛОВОЙ? (еду, приготовленную вне дома)
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
4. Отказ от ответа
12. ПРИНИМАЕТ ЛИ РЕБЕНОК ЕЖЕДНЕВНО ГОРЯЧУЮ ПИЩУ (НЕ СЧИТАЯ НАПИТКОВ)?
1. Да, несколько раз в день
2. Да, один раз в день
3. Нет
4. Затрудняюсь ответить
5. Отказ от ответа
13. КАК ЧАСТО РЕБЕНОК ЗАВТРАКАЕТ?
1. Ежедневно, почти ежедневно
2. Несколько раз в неделю
3. Не завтракает
4. Затрудняюсь ответить
5. Отказ от ответа
14.1. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВАШ РЕБЕНОК ОБЫЧНО ПОТРЕБЛЯЕТ ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ? (в ответе указывается количество дней от 0 до 7, при ответе 0, переход к вопросу 15 )
Укажите количество дней _______
14.2. СКОЛЬКО ПОРЦИЙ ХЛЕБА И ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ ВАШ РЕБЕНОК ПОТРЕБЛЯЕТ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ? ("Порция" - это 2-3 кусочка хлеба, маленькая булочка, 1-2 средних баранок, сухаря, галеты или хлебца, 3-4 сушки)
Укажите количество порций _______
15. КАК ЧАСТО ВАШ РЕБЕНОК ЕСТ...? |
Ежедневно, несколько раз в день |
Ежедневно |
5-6 раз в неделю |
2-4 раза в неделю |
Раз в неделю |
Менее раза в неделю |
Никогда |
Затрудняюсь ответить |
Отказ от ответа |
|
15.1 |
Фрукты |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.2 |
Овощи |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.3 |
Соки фруктовые (овощные) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.4 |
Блюда из круп, каши, макаронных изделий |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.5 |
Мясо, мясо птицы (отварное, жареное, тушеное) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.6 |
Вареные мясные изделия (сосиски, колбаса) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.7 |
Копченые мясные изделия |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.8 |
Рыбу (отварная, жареная, соленая, копченая) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.9 |
Молоко и кисломолочные продукты |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.10 |
Масло сливочное |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.11 |
Спреды (маргарины) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.12 |
Сыр |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.13 |
Творог и творожные продукты |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.14 |
Салатные заправки (майонез, растительное масло) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.15 |
Конфеты, торты, шоколад |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.16 |
Сладкие напитки и минеральная вода (содержащие добавленные сахара, газированная и негазированная) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.17 |
Картофельные чипсы, сухарики, крендельки |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.18 |
Готовые продукты, купленные в местах быстрого питания ("фаст фуд") |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
15.19 |
Орехи (любые) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
16. КАКИМ ВИДОМ СПОРТА (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ) И/ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВАШ РЕБЕНОК ЗАНИМАЕТСЯ? (можно указать несколько вариантов ответа).
1. Интеллектуальные виды спорта (шашки, шахматы, компьютерный спорт)
2. Акробатика
3. Бильярдный спорт, боулинг
4. Велоспорт (в том числе: гонки вне дорог на горных велосипедах, ВМХ (велосипедный мотокросс))
5. Волейбол, баскетбол
6. Гимнастика (в том числе утренняя, производственная (физические упражнения на рабочем месте))
7. Единоборства (каратэ, бокс, борьба, рукопашный бой и другие)
8. Йога
9. Катание на коньках, конькобежный спорт, фигурное катание
10. Легкая атлетика или оздоровительный бег
11. Лыжный спорт или прогулка на лыжах
12. Национальные виды спорта (мас-рестлинг (перетягивание палки), якутские национальные прыжки, гонки на упряжках и другие)
13. Общефизическая подготовка (занятия в тренажерном зале, (аква) аэробика, шейпинг, фитнес, бодибилдинг, группа здоровья и другие)
14. Пейнтбол
15. Плавание
16. Спортивная стрельба
17. Спортивный туризм, в том числе северная (скандинавская) ходьба
18. Теннис, настольный теннис
19. Технические виды спорта (автомобильный, авиамодельный спорт, радиоспорт и другие)
20. Тяжелая атлетика
21. Футбол
22. Хоккей
23. Хореография, танцы
24. Экстремальные виды спорта, воздушно-силовая атлетика (воркаут)
25. Другое, укажите ______________________________________
26. Не занимаюсь (переход к вопросу 19)
17. ГДЕ ИМЕННО ВАШ РЕБЕНОК ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ) И/ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ? (можно указать несколько вариантов ответа)
1. В спортивном клубе/фитнес-центре/группе здоровья
2. Самостоятельно (дома/на улице) (если выбран только вариант ответа 2 переход к вопросу 21)
18. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ДЕНЬ ВАШ РЕБЕНОК ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ) И/ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ, ВКЛЮЧАЯ СЕКЦИОННЫЕ (ОРГАНИЗОВАННЫЕ) ИЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ ВИДАМИ СПОРТА, ОБЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКОЙ, САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ ЗАНЯТИЯМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, ПАРКОВЫХ И РЕКРЕАЦИОННЫХ ЗОНАХ, ФИЗКУЛЬТУРНО-СПОРТИВНЫХ КЛУБАХ?
1. Более 90 минут
2. От 75 минут до 90 минут
3. Менее 75 минут
19. СКОЛЬКО УЧРЕЖДЕНИЙ (ОРГАНИЗАЦИЙ) ВАШ РЕБЕНОК ПОСЕЩАЕТ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И/ИЛИ СПОРТОМ?
1. Одно
2. Несколько, укажите сколько ____________
20. ВАШ РЕБЕНОК УЧАСТВУЕТ В ФИЗКУЛЬТУРНЫХ ИЛИ СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ/СОРЕВНОВАНИЯХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ, РЕГИОНАЛЬНЫХ, ВСЕРОССИЙСКИХ)?
1. Да
2. Нет
21. ВАШ РЕБЕНОК ХОДИТ ИЛИ ИГРАЕТ НА ОТКРЫТОМ ВОЗДУХЕ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, НЕ МЕНЕЕ 10 МИНУТ, ВКЛЮЧАЯ ДОРОГУ ПЕШКОМ ДО МЕСТА УЧЕБЫ ИЛИ ЗАНЯТИЙ?
1. Да
2. Нет (переход к вопросу 25)
3. Отказ от ответа (переход к вопросу 25)
22. СКОЛЬКО ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ РЕБЕНОК ХОДИТ ИЛИ ИГРАЕТ НА ОТКРЫТОМ ВОЗДУХЕ НЕ МЕНЕЕ 10 МИНУТ?
Укажите количество дней I__I
23. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В ДЕНЬ ЗАТРАТИЛ ВАШ РЕБЕНОК НА ХОДЬБУ ИЛИ ИГРЫ НА ОТКРЫТОМ ВОЗДУХЕ?
Укажите количество |
I___I___I |
I___I___I |
|
часов |
минут |
24. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В ДЕНЬ ВАШ РЕБЕНОК ПРОВЕЛ СИДЯ/ПОЛУЛЕЖА (НАПРИМЕР, ЗА УРОКАМИ, ЗА КОМПЬЮТЕРОМ, ЗА ЧТЕНИЕМ КНИГ ИЛИ ЗА ТЕЛЕВИЗОРОМ)? Исключая время сна
Укажите количество |
I___I___I |
I___I___I |
|
часов |
минут |
25. ЗА ПОСЛЕДНИЕ 7 ДНЕЙ, СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В ДЕНЬ ВАШ РЕБЕНОК ПОТРАТИЛ НА СОН, ВКЛЮЧАЯ ДНЕВНОЙ?
Укажите количество |
I___I___I |
I___I___I |
|
часов |
минут |