- Главная
- Приказ Федеральной службы государственной статистики от 30 июня 2020 г. N 349 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению Выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2020 году" (документ утратил силу)
- Приложение N 4. Указания по подготовке и проведению Выборочного наблюдения состояния здоровья населения
- Приложение N 4. Анкета контрольного интервью
Приложение N 4. Анкета контрольного интервью
Приложение N 4
к Указаниям по подготовке и
проведению Выборочного
наблюдения состояния
здоровья населения,
утвержденным приказом Росстата
от 30.06.2020 N 349
АНКЕТА КОНТРОЛЬНОГО ИНТЕРВЬЮ
|
Код субъекта Российской Федерации |
Код населенного пункта |
Номер участка переписи населения |
Номер интервьюера |
Метод проведения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
I__I__I |
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I |
I__I__I__I__I__I__I |
I__I__I__I |
При посещении домохозяйства - 1 По телефону - 2 |
|
Адрес домохозяйства |
|
Номер домохозяйства |
|
(из маршрутного листа) |
|
I__I__I__I__I__I |
|
1. |
Ваше домохозяйство участвовало в августе в каком-либо опросе? |
Да ... 1 |
|
|
|
Нет ... 2 |
ЕСЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО НЕ ОПРАШИВАЛОСЬ, КОНТРОЛЬ ЗАКОНЧЕН
2. Знаете ли Вы какая организация проводила опрос?
НАИМЕНОВАНИЕ _____________________________
ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
3. Кто в основном отвечал на вопросы (вопросник для домохозяйства) при проведении опроса?
Вы сами ... 1
Другой член домохозяйства ... 2
4. Были ли ранее Вы знакомы с интервьюером, который проводил опрос?
Хорошо знаком ... 1
Немного знаком ... 2
Нет, не знаком ... 3
5. Какое впечатление произвел на Вас наш сотрудник?
Очень хорошее ... 1
Среднее ... 2
Плохое ... 3
Очень плохое ... 4
6. Кто зачитывал вопросы интервью?
Интервьюер ... 1
Вы сами в присутствии интервьюера ... 2
7. Сколько времени продолжался опрос? |__| часов |__|__| минут
8. Сколько человек в Вашем домохозяйстве? |__|__|
9. Сколько взрослых членов домохозяйств сами отвечали на вопросы о себе? I__I__I
|
ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ | ||||||
|
N формы |
N раздела |
N вопроса |
СОДЕРЖАНИЕ ВОПРОСА |
Варианты ответа |
ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА |
|
|
Да - 1 |
Нет - 2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХОЗЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВНЫЙ МАССИВ |
Да |
Нет |
||||
|
1 |
2 |
|||||
Оценка работы интервьюера: ______________________________________________
(удовлетворительно, неудовлетворительно)
ПОДПИСЬ ПРОВЕРЯЮЩЕГО ______________________________________________ (ФИО)
Открыть документ в системе ГАРАНТ